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AUSGANGSSITUATION
ANGABEN ZUM PATIENTEN
Alter

24 Jahre

Geschlecht

weiblich

Raucher

ja

Anamnese

Allgemein-medizinisch gesund

Grund des Besuchs

Überweisung für endodontische Revision bei Z.n. intraalveolärer Perforation

Diagnose

Asymptomatisch apikale Parodontitis 46


Therapie

Orthograde Revision des Zahnes 46 mit Perforationsbehandlung

Step 1

Aufgrund einer akuten Symptomatik am endodontisch behandelten Zahn 46 wurde alio loco ein Revisionsversuch unternommen und hierbei eine intraalveoläre Perforation an der inneren Kurvatur der distalen Wurzel verursacht. Es wurde um Übernahme der endodontischen Revision gebeten. Röntgenlogisch zeigte sich auf dem alio loco angefertigten Zahnfilm die Lage der furkalen Perforation erkennbar durch das eingebrachte Wurzelkanalinstrument. Zudem erschien die Wurzelkanalfüllung inhomogen und viel zu kurz. Periapikal befand sich eine deutliche Läsion endodontischen Ursprungs. Der provisorische Verschluss wurde entfernt und eine für einen unteren Molaren charakteristische primäre Zugangskavität angelegt. Hierbei musste insbesondere für den mesio-bukkalen Wurzelkanaleingang die Kavität ausreichend extendiert werden, um einen geradlinigen Zugang für diesen Wurzelkanal zu erreichen.

Step 2

Die Röntgenmessaufnahme ließ die auf vollständige Arbeitslänge instrumentierbaren Wurzelkanäle erkennen und eine apikale Vereinigung von mesio-bukkalem und mesio-lingualem Wurzelkanal vermuten.

Step 3

Nach maschineller Präparation des endodontischen Systems mit vollrotierenden Nickel-Titan-Instrumenten bis ISO 35/.04 (mesio-bukkal, -lingual) und ISO 45/.04 (distal) sowie gründlicher Spülung mit Natriumhypochlorit zur Desinfektion wurde die Perforation gedeckt. Der Perforationsbereich wurde mit einem hydraulischen Kalziumsilikatzement, hier Mineral-Trioxid-Aggregat, verschlossen. Das eher bröselige Material wurde hierzu mit einer speziellen MTA-Applikationshilfe (MAP-System) aufgenommen und portionsweise eingebracht. Um zu verhindern, dass Materialüberschüsse in den distalen Wurzelkanal gelangen, empfiehlt es sich, den Wurzelkanal temporär mit einer Papierspitze oder einem Stück Teflonband abzudichten.

Step 4

Anschließend wurde das Wurzelkanalsystem nochmals vorsichtig gespült und die warm-vertikale Obturation mit Guttapercha und Sealer konnte durchgeführt werden. Dies erfolgte in diesem Fall mittels einer trägerbasierten Wurzelfülltechnik. Die Sealerextrusion in den Periapex war unerwünscht und gilt es zu vermeiden. Röntgenologisch ließ sich an der Perforation auch ein ausreichend röntgenopakes Verschlussmaterial erkennen. Unter besonderer Vorsicht für den applizierten Zement wurden die Kavitätenwände und der Pulpakammerboden kurz sandgestrahlt, um möglichst saubere Dentinbereiche vor dem adhäsiven Verschluss zu erhalten.

Step 5

In Mehrschicht-Technik wurde die Zugangskavität adhäsiv mit Komposit verschlossen und die Kaufläche rekonstruiert.

Step 6

Die 1,5-Jahres-Kontrolle zeigte am mesialen Periapex eine noch vorhandene Läsion. Am furkalen Bereich imponierte ein wandständiger intakter Perforationsverschluss ohne Anzeichen einer Osteolyse. Der extrudierte Sealer war nicht mehr erkennbar und wurde vermutlich resorbiert.

Step 7

Auf der 2,5-Jahres-Kontrolle wurden günstige Anzeichen einer Reossifikation auch am mesialen Periapex erkannt. Furkal und am distalen Periapex zeigten sich physiologische Knochenstrukturen.

Step 8

Die 4,5-Jahres-Kontrolle zeigte eine Regression des Heilungsprozesses am mesialen Periapex mit einem erweitertem Parodontalspalt. Der asymptomatische Zahn mit einer Kompositfüllung erschien stabil restauriert und wies angrenzend blande Schleimhäute auf. In diesem Fall wäre die Therapieoption eines apikal-chirurgischen Eingriffs am mesialen Periapex mit der Patientin zu diskutieren.

Zusammenfassung

Bei orthograder Revisionstherapie kann zusätzlich zu den Schwierigkeiten der Erschließung und der chemo-mechanischen Präparation des ursprünglichen Wurzelkanalsystems auch noch die Behandlung einer iatrogenen Perforation hinzukommen. Unter Anwendung eines Dentalmikroskops und mit der Applikation eines bioaktiven Zements bei subkrestalen Perforationsarealen kann auch diese Komplikation behandelt werden. Allerdings bestimmen die Lage der Perforation, ihre Größe und der Zeitraum, seit wann die Perforation besteht, neben der Behandlerexpertise das Resultat erheblich. In dem hier dargelegten Fall konnte zwar die Perforation zuverlässig gedeckt werden, die Persistenz einer Läsion endodontischen Ursprungs am mesialen Periapex konnte jedoch immer noch röntgenologisch nachgewiesen werden.

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