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AUSGANGSSITUATION
ANGABEN ZUM PATIENTEN
Alter

34 Jahre

Geschlecht

weiblich

Raucher

nein

Anamnese

Anamnestisch gab die Patientin an, dass es bei der Vorbehandlung ihres Zahnes zu Komplikationen gekommen sei: Bei der Trepanation alio loco kam es zu einer Perforation des Zahnes sowie eines „Spülunfalls“. Des Weiteren wurde überpresstes Ca(OH)2 laut Aussage der Patientin bereits chirurgisch entfernt. Die Patientin äußerte daher große Bedenken bezüglich der erneuten Verwendung von NaOCl und Ca(OH)2.

Grund des Besuchs

Bitte um Weiterbehandlung des Zahnes 23

Diagnose

Pulpale Diagnose: Bereits anbehandelt (previously initiated therapy) - Periapikale Diagnose: normale periapikale Strukturen - Besonderheit: subkrestale Perforation

Therapie

Zuerst Perforationsdeckung, anschließend maschinelle Aufbereitung und medikamentöse Einlage, Wurzelfüllung

Step 1

Diagnoseaufnahme Zahn 23 (alio loco)

Verdacht auf iatrogene Perforation nach vestibulär.

Step 2

DVT Aufnahme in sagittaler Schichtung

Extraaxiale Trepanation Richtung vestibulär mit Konturunterbrechung der bukkalen Compacta sowie eines röntgendichten Fremdkörpers im Sinne von überpresstem Ca(OH)2.

Step 3

Koronale Schichtung

Gut zu erkennen ist hier die Konturunterbrechung der Compacta.

Step 4

Axiale Schichtung

Nach vestibulär verlagerter Zugang sowie überpresstes Ca(OH)2 im Vestibulum.

Step 5

Darstellung der Perforation (endometrisch überprüft)

Vor der Versorgung der Perforation sollte zuerst der eigentliche Kanaleingang dargestellt werden.

Step 6

Weiter palatinal gelegenes Kanalorifizium

Auf eine Erweiterung des Kanaleingangs wurde zu diesem Zeitpunkt verzichtet, um den Kanal nicht mit Debris bzw. Zementresten während der Perforationsdeckung zu kontaminieren.

Step 7

Reinigung der Perforationsstelle

Schonende Entfernung von Ca(OH)2 Resten sowie von Granulationsgewebe mithilfe von NaCl und Ultraschallspitzen.

Step 8

Applikation eines tricalciumsilikatbasierten Zements unter Zuhilfenahme einer MTA Gun

Als Material für die Perforationsdeckung wählten wir aufgrund der subkrestalen Lage einen Zement auf Tricalciumsilikatbasis. Moderne tricalciumsilikatbasierte Zemente beinhalten ,im Gegensatz zu „klassischem“ MTA, kein Bismuthoxid als Röntgenkontrastmittel, welches in Kontakt mit Blut und vor allem NaOCl den behandelten Zahn stark verfärben kann. Aus diesem Grund sollte gerade im Frontzahnbereich auf das „klassische“ MTA verzichtet und tricalciumbasierte Zemente mit einem Röntgenkontrastmittel wie Zirkoniumdioxid verwendet werden.

Step 9

Aufbereitung und medikamentöse Versorgung

Nach der Perforationsdeckung kann mit der Erweiterung des Kanaleingangs begonnen werden. Nach der Bestimmung der endometrischen Länge wurde der Zahn initial chemomechanisch aufbereitet und anschließend medikamentös versorgt (Ca(OH)2). Ein zweizeitiges Vorgehen empfiehlt sich bei bereits länger bestehenden Perforationen, um sicher zu gehen, dass der Zement vollständig abgebunden ist.

Step 10

Masterconeaufnahme

Mastercone apikal leicht gestaucht; Kontrolle der Perforationsdeckung

Heilungsdauer

Die Prognose ist sowohl abhängig von der Lage der Perforationsstelle (isocrestal schlechter als subkrestal), als auch von der Dauer bis zu einer adäquaten Versorgung.

Heilungsverlauf

Aufgrund der Lage der Perforation gehen wir in diesem Fall von einer guten Prognose aus.

Zusammenfassung

Kommt es bei der Trepanation eines Oberkieferfrontzahnes zu einer Perforation, so liegt diese – wie auch in diesem Fall – in nahezu 100% der Fälle vestibulär. Äußert man während des Anlegens der Zugangskavität den Verdacht einer möglichen Perforation, so lässt sich diese mithilfe der Endometrie überprüfen: Hat man bereits nach wenigen Millimetern eine für die Länge des Zahnes unlogische Apexanzeige, so liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Perforation vor. Bevor weitere Maßnahmen erfolgen, empfiehlt es sich zuerst den eigentlichen Kanal in palatinaler Richtung aufzusuchen. Dabei helfen eine gute Ausleuchtung (Lupenbrille mit Licht bzw. OPMI) sowie Langschaftrosenbohrer. Im vorliegenden Fall entschieden wir uns für ein nichtchirurgisches Vorgehen, da zum einen durch die vorangegangenen Behandlungen und der daraus resultierten Narbenbildung die Gefahr einer Rezession als hoch eingeschätzt wurde und zum anderen bei einer chirurgischen Perforationsdeckung die anschließende Kanalsuche durch den Zementüberschuss in die Kavität erschwert werden könnte. Den Wunsch der Patientin auf NaOCl oder Ca(OH)2 zu verzichten, konnten wir nicht nachkommen. Hierzu bedarf es einer ausführlichen und gründlichen Aufklärung über die Möglichkeiten der Risikominimierung (Wissen über die Lagebeziehung der Perforation zu dem eigentlichen Kanal durch die DVT Aufnahme, Mikroskopgestützte Kanalsuche) aber vor allem über den Nutzen antibakterieller Maßnahmen. Nach der entsprechenden ausführlichen Aufklärung willigte die Patientin letztendlich in die Behandlung ein.

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