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Welche Verankerungselemente eignen sich dafür?

Aufgrund der einseitig lokalisierten Restbezahnung ergibt sich aus statischer Sicht eine peripher-lineare Stützlinie.

Die Kombination von natürlichen Zähnen und strategisch inserierten Implantaten zur Abstützung und Verankerung herausnehmbaren Zahnersatzes stellt in verschiedenen Behandlungssituationen eine sinnvolle Therapieoption dar. Die Überlegungen bei der Planung einer Hybridversorgung folgen vergleichbaren Prinzipien und lassen sich sowohl auf die Umarbeitung von bereits bestehendem Zahnersatz als auch auf die Neuversorgung anwenden. Zur Realisierung möglichst langlebiger Versorgungen sollte die Auswahl der Verbindungselemente unter Berücksichtigung der Pfeileranzahl und -abstände sowie möglicher Hebelarme erfolgen. Die Autoren Prof. Dr. Jeremias Hey, Berlin, und Dr. Ramona Schweyen, Halle stellen in ihrem Beitrag für die Implantologie 3/20 mögliche Vorgehensweisen bei der Behandlungsplanung und -umsetzung vor.

In keiner anderen Disziplin der Zahnmedizin schreitet die Entwicklung so schnell voran wie in der Implantologie. Ziel der Zeitschrift ist es, dem Fortbildungsangebot im Bereich der Implantologie durch die Veröffentlichung praxisbezogener und wissenschaftlich untermauerter Beiträge neue und interessante Impulse zu geben und die Zusammenarbeit von Klinikern, Praktikern und Zahntechnikern zu fördern. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Einleitung

Teilprothesen werden nach wie vor vielfach zur Versorgung von Lückengebissen verwendet. In der allgemeinen Wahrnehmung werden diese Prothesen jedoch mit einer eingeschränkten Ästhetik, mäßigen Funktion und einem erhöhten Karies- beziehungsweise Parodontitisrisiko sowie geringer Langlebigkeit in Verbindung gebracht1−3. Deshalb wird häufig angestrebt, fehlende Pfeilerzähne durch Implantate zu ersetzten und festsitzenden Zahnersatz anzufertigen4−6. Moderne Augmentationstechniken suggerieren hierbei, dass ein unzureichendes Weichgewebe- und Knochenangebot aus technischer Sicht keine hinreichende Indikationseinschränkung darstellen und mit einer sehr guten Prognose einhergehen7,8. Eine prothetische Behandlungsplanung orientiert sich jedoch nicht nur am zahnärztlich-zahntechnisch Machbaren, sondern insbesondere an den individuellen Bedürfnissen des Patienten unter Berücksichtigung seines Nutzen-Risiko-Profils9. In einigen Fällen kann deshalb die Kombination aus zahn- und implantatgetragenem, hybridgestütztem Zahnersatz die bestmögliche Behandlungsoption sein.

Verglichen mit der Anzahl wissenschaftlicher Studien zur klinischen Bewährung von rein implantatgetragenem festsitzendem Zahnersatz ist das Ausmaß an Veröffentlichungen zur Thematik von herausnehmbarem hybridgestütztem Zahnersatz übersichtlich10,11. Die Veröffentlichungen beschränken sich hier zumeist auf Fallberichte und retrospektiv durchgeführte Untersuchungen12−16.

Basierend auf diesen Veröffentlichungen evaluierten Literaturreviews die Auswirkungen strategisch platzierter Implantate auf die klinische Bewährung von Teilprothesen17−20. Die Bewertungen umfassten die Patientenzufriedenheit, die Überlebensraten der Implantate sowie die Häufigkeit und Schwere der prothetischen Komplikationen. Ausnahmslos führten die Behandlungsmaßnahmen zu einer deutlichen Steigerung der Zufriedenheit. Die Daten zeigten auch hohe Überlebensraten der Implantate sowie eine Komplikationshäufigkeit, die mit konventionellen Teilprothesen vergleichbar waren. Die Analysen kamen daher zu dem Schluss, dass die strategische Verwendung von Implantaten zur Abstützung oder Verankerung von Teilprothesen eine einfache, wirtschaftliche und wenig invasive prothetische Behandlungsoption mit erhöhter Patientenzufriedenheit ist.

Vor den Überlegungen, mit welchen Verbindungselementen Implantate die Qualität von Zahnersatz in Lückengebissen verbessern, bedarf es zunächst der Darstellung einiger grundsätzlicher Planungsaspekte, da letztlich die Platzierung der Implantate im Vergleich zu ihrer Ankoppelung einen größeren Einfluss auf den Behandlungserfolg besitzt.

Grundlagen der prothetischen Planung von Teilprothesen im reduzierten Restgebiss

Nach klassischer Auffassung sind Teilprothesen indiziert, wenn zahnlose Kieferabschnitte zur Abstützung beziehungsweise Kraftübertragung erforderlich sind oder eine festsitzende Versorgung keine adäquate Reinigung ermöglicht. Letzteres tritt zumeist dann auf, wenn neben Zähnen weitere intraorale Strukturen, wie der Alveolarfortsatz mit seinen bedeckenden Weichteilen zur Herstellung einer funktionellen Anatomie oder eines ästhetischen Erscheinungsbilds ersetzt werden müssen. Ein derartiger Rückgang tritt zumeist erst als Folge eines umfangreichen Zahnverlusts auf. Deshalb beschränkt sich die Herstellung abnehmbarer Konstruktionen häufig auf das stark reduzierte Restgebiss oder auf ausgedehnte Freiendsättel.

Unter Beachtung des Operationsrisikos und des Kostenaufwands sollte eine Implantation mit einer funktionellen oder ästhetischen Aufwertung der Gebisssituation einhergehen. Eine funktionelle Aufwertung bedeutet im Wesentlichen eine Verbesserung der Lagestabilität und Langlebigkeit des Zahnersatzes beziehungsweise den Erhalt oraler Strukturen. Die Lagestabilität eines Zahnersatzes im stark reduzierten Restgebiss ist vorrangig an dessen Abstützung gebunden. Steffel schuf hierfür eine Klassifikation21. Sie umschreibt den Qualitätsverlust der Prothesenstabilität bei zunehmender Gebissde­struktion. Vereinfacht ergibt sich folgende Abstufung: quadrangulär, triangulär, peripher-linear mit breiter Auflage, peripher-linear mit schmaler Auflage, transversal und zuletzt punktuell. Eine funktionelle Aufwertung ergibt sich im Umkehrschluss nun immer dann, wenn mit der Implantation eine Heraufstufung der Abstützungsgüte verbunden ist. Insbesondere in Situationen mit einer punktuellen, transversal-linearen, aber auch einer peripher-linearen parodontalen Abstützung mit kurzer Auflageachse ist durch lagestabilisierende Implantate mit einer erheblichen Verbesserung der Prothesendynamik und somit Schonung der oralen Strukturen zu rechnen.

Bestimmung lagestabilisierender Implantatpositionen im reduzierten Restgebiss

Im klinischen Alltag ist es eine Herausforderung, Behandlungspläne für das stark reduzierte Restgebiss festzulegen. Eine Unsicherheit ergibt sich in Bezug auf die Erhaltung der wenigen Restzähne und Platzierung lagestabilisierender Implantate22. Eine einfache Möglichkeit zur Abschätzung wirksamer Implantatpositionen besteht in der Durchführung einer Vektorenanalyse, ausgehend von der schematischen Darstellung der vorliegenden Gebisssituation23. Zunächst werden potenzielle Ankerzähne mit Linien, sogenannten Stützlinien, verbunden. Ein von den Linien eingeschlossener Bereich wird Unterstützungspolygon genannt. Nun werden die notwendigerweise zu ersetzenden Zähne unter Berücksichtigung der Gegenbezahnung hinzugefügt. Ein Kraftangriff, der außerhalb des Unterstützungspolygons einwirkt, führt zu einer Kippung des Zahnersatzes um die jeweils nächstliegende Stützlinie, die dann zur Kipplinie wird. Je weiter die Kraft von der Kipplinie entfernt ist, desto höher ist die zu erwartende Hebelwirkung und somit die Kippneigung der Prothese (Abb. 1).

In Gedanken wird nun geprüft, inwieweit eine Belastung der ersetzten Zähne zu Bewegungen der Prothese führt. Hierfür sollten die am weitesten vom Unterstützungspolygon entfernten Zähne betrachtet werden. Der von dieser Stelle ausgehende Kraftangriff verläuft senkrecht auf die Stütz- beziehungsweise Kipplinie. Diese Linie beschreibt den Aktionshebel. Lagestabilisierende Implantatpositionen entstehen nun immer dann, wenn die Fläche des Unterstützungspolygons wächst beziehungsweise sich die Länge der Aktionshebel reduziert. Zweifelsohne werden diese sich kongruent zu den am weitesten vom Unterstützungspolygon geplanten Zähnen verhalten, aber zumeist nicht mit dem vorhandenen Knochen- oder Weichgewebeangebot harmonisieren.

Gleichwohl sucht man bei der Festlegung der lagestabilisierenden Implantatpositionen nach einem Kompromiss zwischen einem suffizienten Gewebefundament und den zu kompensierenden Kräften. Ohne die Durchführung aufwendiger Augmentationen werden für langjährig teilbezahnte Patienten, ähnlich wie bei zahnlosen, hierfür oftmals nur Bereiche im anterioren Kieferbereich, vornehmlich im Eckzahn- und Prämolarenbereich, infrage kommen16,24,25.

Wird durch eine Implantation nur eine lineare Abstützung erzeugt, beispielsweise bei der Überführung einer punktförmigen Abstützung durch ein einziges Implantat, so ist eine breite Stützlinie anzustreben, die mit lang ausgedehnten Prothesensätteln kombiniert werden sollte. Weiterhin gilt es zu beachten, dass beim Abbeißen eine fehlende Unterstützung beziehungsweise eine Kippbewegung des Zahnersatzes nach posterior im Vergleich zu einer Kippbewegung nach anterior als weniger beeinträchtigend empfunden wird, da hier die Zunge zur Stabilisierung herangezogen werden kann. Zur Vermeidung einer Rotation sollten deshalb Stützlinien nahe dem Verlauf der Frontzähne geplant werden (Abb. 2), eine Empfehlung, die sich aufgrund der üblichen Atrophievorgänge in der Regel gut umsetzen lässt.

In seltenen Fällen kann das frontale Knochenangebot sehr gering sein, sodass eine periphere Stützlinie nicht erreichbar ist. Dann können durchmesserreduzierte Implantate als Elemente der reinen Abstützung beispielsweise mit einer Heilkappe eine sinnvolle Option sein, um ein Kippen nach anterior zu verhindern.

Auswahl der Verbindungselemente

Basierend auf den Implantatpositionen sind nachfolgend Abwägungen zu geeigneten Verbindungselementen zu treffen. Eine Unterscheidung in immobil-starre, mobil-starre und resiliente Verbindungselemente ist für partiell schleimhautgelagerten Zahnersatz zweckmäßig. Diese resultiert aus der Diskrepanz bei Belastung zwischen der Resilienz der Schleimhaut und den Zähnen, aber auch der Implantate. So konnte in Untersuchungen festgestellt werden, dass Kronen natürlicher Zähne Auslenkungen in einer Größenordnung von 50–200 µm erreichen, während Implantate eine maximale Beweglichkeit von 10 µm zeigen26,27. Die durch den parodontalen Faserapparat bedingte Eigenbeweglichkeit, die Resilienz der natürlichen Zähne führt bei Kaubelastung zu deren Stauchung beziehungsweise Kippung und erlaubt somit eine Prothesenbewegung hin zum Tegument28. Mit steigender Kraft kann diese zunehmend durch die zahnlosen Kieferabschnitte aufgenommen werden.

Lineare Abstützung

Eine immobil-starre Verankerung, beispielsweise durch teleskopierende Doppelkronen, gilt bei linearer Abstützung mit breiter Auflage auf zwei natürlichen Zähnen als bewährte Behandlungsmethode mit Überlebensraten von 80 Prozent nach 5 Jahren29,30.

Implantaten fehlt ein vergleichbarer Mechanismus. Nichtaxiale Kräfte führen bei starrer Verbindung unweigerlich zu einer Biegebeanspruchung der Implantate beziehungsweise einer Spannung im periimplantären Knochen. Es gibt keine validen klinischen Daten, welches Belastungsausmaß von Implantaten beziehungsweise periimplantärem Knochen toleriert wird. In einer Studie von Richter et al. lag die 5-Jahres-Überlebensrate von zwei Implantaten, die teleskopierenden verankerten Zahnersatz im Oberkiefer unterstützten, jedoch lediglich bei 39 Prozent31. Eine aktuelle klinische Untersuchung von Zembic et al. wählte im Vergleich statt einer starren Verankerung eine mobil-starre Ankoppelung durch Kugelkopfanker32. Dieses Element erlaubt konstruktionsbedingt eine Rotation der Prothese, ohne dass es zu einer erhöhten Biegebeanspruchung des Implantats beziehungsweise zu einer Spannung im periimplantären Knochen kommt. Darüber hinaus liegt die Stützlinie nur geringfügig über dem Niveau des Teguments. Die Einlagerung des Prothesensattels kann hierdurch fast parallel verlaufen. Bisher lag die Überlebensrate nach 14 Monaten bei 97,3 Prozent. Beide Untersuchungen wählten einen Versuchsaufbau der nicht den Empfehlungen folgt33. Für die Verankerung eines herausnehmbaren Zahnersatzes im zahnlosen Oberkiefer werden mindestens vier Implantate gefordert. Trotzdem erlauben die Ergebnisse die Annahme, dass bei linearer Abstützung mit breiter Auflage bei hybrid- wie rein implantatgelagerten Prothesen einem beweglichen Attachment der Vorzug zu geben ist. Die fehlende Studienlage ermöglicht, wenn überhaupt, nur eine Spekulation hinsichtlich der Verankerung eines linear hybridgestützten Zahnersatzes im Unterkiefer. Kugelkopfanker haben sich sowohl bei parodontal geschädigten Zähnen als auch bei reduzierter Implantatanzahl bewährt34,35. Bei einem verbliebenen vitalen Zahn ohne relevanten Gewebeverlust ist ein klammerverankerter Zahnersatz in Kombination mit einer implantatgetragenen Krone denkbar12. Um die Kraftübertragung auf die Pfeiler zu verringern, können auch gebogene Klammern in Erwägung gezogen werden36. Sie zeichnen sich durch eine höhere Flexibilität aus. Bei der Verwendung hochgoldhaltiger Legierungen kann überdies mit längerer Retentionsstabilität gerechnet werden37,38.

Trianguläre Abstützung

Inwieweit eine trianguläre Abstützung bei hybridverankertem Zahnersatz relevante Vorteile bewirkt, wurde bisher nicht untersucht. Sinnvoll erscheint dies in Fällen mit verbliebener Restbezahnung im Seitenzahnbereich beziehungsweise fehlender Unterstützung in der Eckzahnregion zu sein. Eine Abstützung im Front- beziehungsweise Eckzahnbereich könnte in diesen Fällen zur Reduktion von anteriorer Rotation beitragen. Da bei Protrusions- und Laterortrusionsbewegungen im Frontzahnbereich erhebliche Schubkräfte auf Prothesenpfeiler ausgeübt werden, sollte eine starre Ankopplung an das strategisch platzierte Implantat vermieden werden.

Ein Magnetattachment wäre in der Lage, den axialen Anteil der Kaukräfte auf das Implanat zu übertragen und kritische Schubkräfte durch Verschiebung zu vermeiden, auch ein O-Ring-Attachment könnte aufgrund der eingebauten Resilienz vorteilhaft sein39. In der Literatur wurde ein Fall veröffentlicht, der die Ankopplung von Kugelkopfankern auf allen drei Pfeilern zeigt24. In dieser Konfiguration verliert das Attachment seine mobile Komponente. Auftretende Kräfte werden dann vollständig auf die Pfeiler übertragen.

Quadranguläre und polygone Abstützung

Ziel der strategischen Pfeilervermehrung durch Implantate sollte eine quadranguläre oder weiter fassende polygone Abstützung sein. Eine starre Ankopplung ist dann möglich und auch wünschenswert. Doppelkronen haben sich aufgrund ihrer Reinigungsfähigkeit und Ästhetik bewährt (Abb. 3)40. Überlebensraten um die 85 Prozent nach 8 Jahren wurden veröffentlicht14. Inwieweit sich die Pfeilerposition relevant auf die Prognose auswirkt, konnte in einer Metaanalyse bisher nicht beantwortet werden22. Auch die Kombination von bedingt starren, semipräzisen Attachments wie Kugelkopfankern und Klammern wird in der Literatur für die quadranguläre beziehungsweise polygone Abstützung beschrieben. Durch die Verwendung konfektionierter Bauteile reduzieren sich die Kosten derartiger Versorgungen gegenüber doppelkronenverankertem hybridgestütztem Zahnersatz enorm24. Allerdings wurden für diese Option bisher keine Daten hinsichtlich der Überlebensraten veröffentlicht.

Herausnehmbarer Zahnersatz mit hybrider Verankerung im Fall ausgedehnter Freiendsättel

Die bisher berücksichtigte Klassifikation von Steffel21 fokussiert auf funktionelle Aspekte im reduzierten Restgebiss. Die Insertion von Implantaten zur Verankerung von Teilprothesen kann – neben funktionellen – ergänzend durch ästhetische Beweggründe motiviert sein und zielt vornehmlich auf die Versorgung des funktionellen Freiend­endes ab. Lückengebisse der Kennedy-Klasse I weisen beidseitige Freienden auf. Naheliegend ist bei dieser Konfiguration die Platzierung von Implantaten im Molarenbereich41. Zur Kaudruckableitung ist es im Zweifelsfall ausreichend, die Implantate ausschließlich mit Heilkappen zu versorgen13. Für diese Fälle kommen auch höhen- bzw. durchmesserreduzierte Implantate in Betracht42. Ist eine Retentionserhöhung angestrebt, finden sowohl resiliente Attachments wie O-Ringe oder Locatoren, aber auch starre Kugelkopfanker Verwendung15. Bisher gibt es keine Übereinstimmung und erst recht keine Evidenz, welche Art der Verankerung sich dabei als vorteilhafter erweist19. An der verbliebenen Restbezahnung werden zumeist modifizierte RPI-Klammern, mitunter ohne den retentiven Anteil, verwendet43.

Oftmals lässt das verbliebene Knochenangebot jedoch keine Implantation im hinteren Seitenzahnbereich zu. Steht unmittelbar distal der letzten Zähne hierfür noch ein ausreichendes Knochenangebot zur Verfügung, können weitere Überlegungen relevant sein. Neben funktionellen Aspekten können Implantate auch aus ästhetischen Gründen eine Aufwertung für herausnehmbaren Zahnersatz darstellen16. Eine typische Kennedy-Klasse-I-Konfiguration stellt in diesem Zusammenhang eine anteriore Restbezahnung dar. Die Verankerung eines Zahnersatzes auf den Zähnen mittels Doppelkronen oder durch Klammern kann das Erscheinungsbild einschränken. Nicht selten ist die vorhandene Restbezahnung auch nicht ausreichend stabil, um Zahnersatz dauerhaft zu unterstützen. Wird nun der Zahnersatz auf jeweils einem Implantat unmittelbar distal der Restbezahnung gelenkig angekoppelt oder resilient verankert, beispielsweise durch einen Kugelkopfanker oder Locator, kann auf Verbindungelemente zu den Zähnen verzichtet werden44. Aus dieser Option ergibt sich durch die Verlagerung der Kipplinie nach distal und ihre Absenkung auf das Niveau des Teguments zwar nur ein geringer funktioneller Mehrwert, aber mitunter ein relevanter ästhetischer Gewinn. Studien legen nahe, dass es bei Verwendung resilienter Verankerungselemente zu einer flächig gleichmäßigen Einlagerung der ­Prothesensättel kommt. Eine Untersuchung zeigte auf, dass hierdurch der Restalveolarfortsatz im Vergleich zu einer zusätzlichen Ankopplung an die verbliebenen Restzähne sogar stärker geschont werden kann. In der Studie wurden O-Ring-Attachments verwendet45. Eine retrospektive Studie mit einem Beobachtungszeitraum von 8 Jahren ließ für dieses Konzept eine dauerhafte und hohe Patientenzufriedenheit und eine Implantatüberlebensrate von mehr als 90 Prozent erkennen16.

Die Platzierung von Implantaten unmittelbar hinter der anterioren Restbezahnung und ihre Ankopplung an noch vorhandene Zähne kann jedoch auch aus anderen Überlegungen heraus vorteilhaft sein. Ein starr verankerter Zahnersatz unter Einbeziehung der Zähne und Implantate könnte die Frakturgefahr endodontisch behandelter Zähne reduzieren, da die Belastung auf den Pfeilerzahn so erheblich minimiert wird. Insbesondere bei eingestellter Front-Eckzahn-Führung vermindert die sekundäre Schienung bei Lateralbewegungen die Belastung auf den Eckzahn (Abb. 4).

Strategische Implantation zum Erhalt des Zahnersatzes

Die vielleicht häufigste Anwendung von Implantaten zur Unterstützung von partiell parodontal verankertem Zahnersatz besteht vermutlich in dem Versuch, eine bestehende Prothese trotz Zahnverlust zu erhalten24. Im klinischen Alltag sind viele Patienten zu diesem Schritt erst bei erheblicher Lockerung des Zahnersatzes bereit. Diese tritt zumeist erst beim Verlust des vorletzten Ankers, also bei der Herabstufung von linear in punktuell, auf und betrifft vornehmlich Eckzähne (Abb. 5 und 6).

Die Implantation in den Bereich des verlorenen Pfeilers oder an den strategischen Positionen der seitlichen Schneidezähne und ersten Prämolaren ist die Therapie der Wahl (Abb. 7). Diese Positionen erlauben später eine sinnvolle Ergänzung hin zu einer stabilen quadrangulären Abstützung. Im Unterkiefer lässt sich ein verlorener Eckzahn auch mit einem Implantat ersetzen. Um die Implantatbelastung zu reduzieren, empfehlen sich resiliente oder mobil-starre Halteelemente wie Locatoren, O-Ringe oder Kugelkopfanker.

Im Gegensatz dazu werden im Oberkiefer mindestens zwei Implantatpfeiler zur Unterstützung eines verlorenen Eckzahns empfohlen31. Basierend auf den geringen Erfolgsraten der eigenen klinischen Untersuchung von nur zwei mittels Teleskopen unterstützten Implantatprothesen empfahl Richter eine Platzierung an der Position des seitlichen Schneidezahns und des ersten Prämolaren. Diese sollten durch einen Steg gegeneinander stabilisiert und am Zahnersatz verankert werden.

Schlussfolgerungen

Strategische Implantate zur Unterstützung und Verankerung von Teilprothesen sind eine facettenreiche Therapieoption und scheinen maßgeblich zur Verbesserung der Patientenzufriedenheit beizutragen. Ein breites Spektrum an Verbindungselementen findet dabei Anwendung. Im Gegensatz zur kombinierten Verankerung von festsitzendem Zahnersatz lässt sich für hybridgetragenen herausnehmbaren Zahnersatz und die zur Anwendung kommenden Verbindungselemente keine evidente Behandlungsempfehlung ableiten. Für quadranguläre und polygone Situationen mit starren Verankerungselementen besteht derzeit eine hinreichende Datenlage. Derartige Konstruktionen erreichen eine gute bis sehr gute Prognose.

Ein Beitrag von Prof. Dr. Jeremias Hey, Berlin, und Dr. Ramona Schweyen, Halle

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de

Quelle: Implantologie 3/20 Implantologie Prothetik

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