Quintessenz Zahnmedizin, 05/2021

Die Notwendigkeit für endodontische Therapiemaßnahmen ergibt sich aus entzündlichen Erkrankungen der Pulpa, des (apikalen) Zahnhalteapparates oder ist traumabedingt. Die diagnostischen Verfahren zielen darauf ab, Symptome dieser Erkrankungen und eindeutig abgrenzbare klinische und radiologische Befunde in Übereinstimmung zu bringen und daraus eine eindeutige Diagnose abzuleiten. Eine vollständige Diagnostik sollte immer das Erheben der allgemeinen und speziellen Anamnese, die klinische Diagnostik mit dem Einsatz spezieller Tests sowie eine zielgerichtete Röntgendiagnostik umfassen. Anhand eines einzelnen diagnostischen Tests kann selten eine fundierte Diagnose gestellt werden. Die klinischen diagnostischen Methoden, die zur Verfügung stehen, beschränken sich auf einige, nicht immer ausreichend sensitive und spezifische Testverfahren. Diese sollen abgrenzen, ob Beschwerden, die vom Patienten als Zahnschmerz beschrieben werden, tatsächlich eine odontogene Ursache haben oder ob es sich um nichtodontogene Beschwerden handelt. Außerdem muss vor Einleitung einer invasiven Therapiemaßnahme der schmerzverursachende Zahn sicher zu bestimmen sein. Keywords: Klinische Diagnostik, Endodontie, Sensibilitätsprüfung, Vitalitätsprüfung, Aufbisstest

Die digitale Volumentomografie (DVT) ist für ausgewählte Fragestellungen ein fester Bestandteil in der weiterführenden bildgebenden Diagnostik in der Endodontologie und dentalen Traumatologie. Für dreidimensionale DVT-Aufnahmen, die in diesem Zusammenhang angefertigt werden, sind hochauflösende Aufnahmen mit kleinem „Field of view“ (FOV) zur Reduzierung der Strahlenbelastung gefordert. Anhand wissenschaftlicher Evidenz werden verschiedene Indikationen für die Akquirierung eines DVT für den Bereich der Endodontologie und dentalen Traumatologie gemäß den aktuellen Stellungnahmen und Leitlinien mit Fallbeispielen dargestellt. Keywords: Digitale Volumentomografie, Zahnfilm, Indikation, Endodontologie, dentale Traumatologie

Die Wurzelkanalaufbereitung umfasst die Erweiterung, die Formgebung und die Desinfektion des komplexen Wurzelkanalsystems. Für die rein mechanische Aufbereitung („Shaping“) sind zahlreiche Instrumente und Techniken entwickelt worden. In den letzten Jahren haben Nickel-Titan (NiTi)-
Instrumente eine Reihe von Veränderungen durchlaufen, die u. a. Design, Oberflächenbehandlung, Wärmebehandlung betreffen. Der Trend geht zu immer flexibleren, rotierenden, reziproken, adaptiven oder exzentrischen, feilenreduzierten oder sogar Einfeilensystemen. Geht die Entwicklung der NiTi-Instrumente weiter oder ist der Zenit überschritten? Aktuell wird der Fokus über die Instrumentenmodifikationen hinaus auf die minimalinvasive Endodontie mit ihrer Philosophie der maximalen Zahnhartsubstanzschonung gerichtet, um die Destruktionskaskade der betroffenen Zähne zu verlangsamen und damit deren Langlebigkeit zu verbessern. Keywords: Erfolgsrate, minimalinvasiv, Nickel-Titan, Wärmebehandlung, Zahnerhaltung

Die chemomechanische Aufbereitung des Wurzelkanalsystems stellt neben der bakteriendichten Restauration den wichtigsten Bestandteil der Therapie dar und beeinflusst den Erfolg der Behandlung maßgeblich. Ein optimales Desinfektionskonzept sollte vor allem die mikrobiologische Ausgangssituation berücksichtigen und zwischen nichtinfizierten und infizierten Kanalsystemen differenzieren. In diesem Beitrag werden die Eigenschaften, Limitationen sowie Interaktionen verschiedener Spüllösungen vorgestellt und die Techniken der schall-, ultraschall- und lasergestützten Aktivierung erläutert. Abschließend werden Spülprotokolle für verschiedene klinische Situationen abgeleitet. Keywords: Desinfektion, Laser, Schall, Spülflüssigkeiten, Ultraschall

Mittlerweile sind mehr als 7 Jahre vergangen, seit die neueste Generation biokeramischer Sealer in Deutschland auf den Markt gekommen ist. Dieser Beitrag gibt ein Update zu diesen in der Endodontie verwendeten biokeramischen Materialien. Es werden die Entwicklungen der letzten 25 Jahre genauso aufgezeigt wie die neuesten Studien der sowohl in der ortho- wie auch retrograden Wurzelkanalbehandlung eingesetzten Materialien. Eine Auflistung der am Markt erhältlichen Produkte sowie klinische Fälle, bei welchen biokeramische Sealer (TotalFill BC Sealer) eingesetzt wurden, sollen den erfolgreichen Einsatz dieser Materialien bestätigen. Keywords: Wurzelkanalfüllmaterial, Biokeramiken, „Mineral trioxid aggregat“, MTA, Wurzelkanalbehandlung, Revision

Die unmittelbare bakteriendichte koronale Versiegelung des Wurzelkanalsystems sowie die Herstellung der Kaufunktion sind nach einer adäquaten endodontischen Behandlung grundlegende Faktoren für den langfristigen Erhalt dieser Zähne. Bei der Auswahl der Restauration wird dem Faktor Substanzverlust neben den Parametern Zahntyp, Attachmentverlust und Kronen-Wurzel-Verhältnis sowie prothetische Gesamtbehandlungsplanung eine wesentliche Bedeutung beigemessen. Zusammengenommen bestimmen diese Faktoren die Entscheidung über direkte oder indirekte Restaurationen sowie über die Notwendigkeit der Verwendung eines Wurzelkanalstiftes. Die postendodontische Restauration sollte als integraler Bestandteil der endodontischen Behandlung angesehen werden und dementsprechend zeitnah erfolgen – idealerweise innerhalb von vier Monaten nach der Wurzelkanalfüllung. Keywords: Postendodontische Versorgung, wurzelkanalbehandelte Zähne, Wurzelkanalstifte, adhäsive Befestigung, forcierte Extrusion

Die endodontische Revision erfordert die Korrektur aller Probleme, die bei der Erstbehandlung entstanden sind. Dazu können insuffiziente Restaurationen mit Leakage, unvollständig gefüllte Wurzelkanäle, unbehandelte Wurzelkanalstrukturen, Fragmente, Perforationen, Stufen, Obliterationen, Blockaden, Resorptionen und ein sich zumeist über mehrere Jahre etablierter mikrobieller Biofilm gehören. Mit der Entwicklung und Nutzung neuer Werkstoffe und Hilfsmittel gelingt es heute besser, Behandlungsfälle mit anatomischen oder technischen Problemen vorherbestimmbar zu lösen bzw. einer guten Prognose zuzuführen. Das erforderliche Wissen erstreckt sich nicht mehr allein über die allgemeinen Prinzipien einer Wurzelkanalbehandlung und die in eigener Praxis verwendeten Materialien, sondern umfasst die Kenntnis möglichst vieler in Anwendung befindlicher Produkte, um eine effektive und minimalinvasive Therapie realisieren zu können. Darüber hinaus sind vertiefende Kenntnisse in der Anatomie und Morphologie wichtig, um Besonderheiten frühzeitig zu erkennen und adäquat therapieren zu können. Neue Erkenntnisse in der antimikrobiellen Therapie fördern eine kontinuierliche Weiterbildung, sodass künftig traditionelle invasive Techniken mit neuen biologischen Reparaturmöglichkeiten kombiniert werden können. Dieser Zielbestimmung stehen die realen Bedingungen am Patienten häufig entgegen. Tiefe kariöse Läsionen, die sich schwer im Mund des Patienten gegen den Neuzutritt von pathologischen Mikroorganismen abdichten lassen, führen bereits in der ersten Phase der endodontischen Therapie zu Kompromissen des vermeintlich Machbaren. Dem aseptischen Zugang zu einem Wurzelkanalsystem mit idealen Bedingungen für eine mikrobielle Besiedlung wird bis heute unter den Bedingungen der vertragszahnärztlichen Tätigkeit mit den gesetzlichen Krankenversicherungen noch immer keine hinreichende Bedeutung beigemessen, sodass sich Zahnärzte immer wieder für die „überdurchschnittliche“ Anwendung des Kofferdams rechtfertigen und Honorarkürzungen erdulden müssen. Damit mikrobielle Infektionen eines primär nichtinfizierten Wurzelkanalsystems künftig besser vermieden werden können, sind dichte Aufbaufüllungen und die absolute Trockenlegung des zu behandelnden Zahnes sowohl bei der primären Wurzelkanalbehandlung als auch bei der endodontischen Revision unerlässlich. Keywords: Revision, intrakoronale Befundaufnahme, Diagnostik, Fragment, Perforation, intrakanaläre Stufe, Stiftentfernung, Dentalmikroskop

Zu den wesentlichen Elementen der modernen endodontischen Mikrochirurgie zählen das Operationsmikroskop, charakterisiert durch eine hohe Vergrößerungsleistung und starke Lichtquelle, Ultraschall-Tips in unterschiedlichen Abwinkelungen zur achsgerechten retrograden Präparation sowie biokeramische Füllwerkstoffe, die eine vollständige, entzündungsfreie Ausheilung der peri-apikalen Gewebe ermöglichen. Zugleich hat der Einzug der digitalen Volumentomografie (DVT) die endodontische Röntgendiagnostik in geradezu revolutionärer Weise verändert. Sie erlaubt nun deutlich präzisere diagnostische Aussagen, die unersetzlich sind in der Planung des chirurgischen Eingriffes, um diesen minimalinvasiv und schonend für die umgebenden anatomischen Strukturen zu gestalten. Obwohl das Indikationsspektrum der apikalen Chirurgie durch die weitreichenden Behandlungsmöglichkeiten der orthograden Endodontie begrenzt wird, bleibt sie dennoch in vielen Fällen eine unersetzliche Option, insbesondere als ergänzende therapeutische Maßnahme bei komplexen Revisionsfällen. Keywords: Wurzelspitzenresektion, apikale Mikrochirurgie, digitale Volumentomografie, Operationsmikroskop, präoperative Diagnostik, biokeramische Wurzelkanalfüllung

Bei der pathologischen Resorption des Zahnes kommt es aufgrund nichtphysiologischer Vorgänge zum Verlust von Dentin, Zement oder Knochen. Sie kann infolge von Traumata, einer kieferorthopädischen Behandlung, von chronischen Infektionen der Pulpa oder parodontalen Strukturen, aber auch durch Bleaching ausgelöst werden. Voraussetzung ist immer eine Verletzung der schützenden Prädentin- oder Zementschicht in Verbindung mit einer Entzündung, wodurch Osteoklasten aktiviert werden. Resorptionen verlaufen meist progredient, sind häufig radiologische Zufallsbefunde und können zum Verlust des Zahnes führen. Je nachdem, was die Resorption verursacht hat und wie sie verläuft, ist die Therapie sehr unterschiedlich und verlangt häufig eine interdisziplinäre Zusammenarbeit. Eine umfassende Anamnese, klinische Untersuchung und radiologische Diagnostik – inklusive digitaler Volumentomografie (DVT) – ist für die differenzierte Therapie erforderlich und Voraussetzung für den Zahnerhalt. Keywords: Pathologische Wurzelresorption, transiente Resorption, progressive Resorption, Ersatzresorption, interne Resorption, externe Resorption, zervikale invasive Resorption, koronale invasive Resorption, Odontoklasten

Obliterierte Wurzelkanäle lassen sich mittels eines innovativen schablonengeführten Verfahrens („Guided endodontics“) sicher erschließen. Die herkömmliche Wurzelkanalsuche bei behandlungsbedürftigen obliterierten Zähnen gilt als zeitaufwendig und birgt die Risiken eines erheblichen Zahnhartsubstanzverlustes oder einer Perforation. Voraussetzungen für die klinische Anwendung von „Guided endodontics“ sind eine dreidimensionale radiologische Bildgebung und die digitale Abformung der betreffenden Kieferregion. Sie ermöglichen es mit geeigneter Software die bestmögliche minimalinvasive Zugangskavität zu planen. Die virtuelle Planung wird durch eine Schablone auf den zu behandelnden Zahn übertragen. In diesem Beitrag werden Planung und Anwendung dieser Technik für die Erschließung von obliterierten Wurzelkanälen im Detail vorgestellt. Es werden zudem verschiedene Indikationen für eine schablonengestützte Behandlung sowie ihr klinischer Erfolg einschließlich technischer Limitationen und möglicher Weiterentwicklungen aufgezeigt. Keywords: Kalzifikation, Pulpaobliteration, apikale Parodontitis, minimalinvasiver Zugang, „Guided endodontics“, statische Navigation

Obgleich die Begriffe Regeneration und Reparatur voneinander abzugrenzen sind, wird unter dem Stichwort Pulparegeneration meist auch die Ausheilung des Gewebes durch Reparatur subsummiert. Somit sind in diesem Beitrag die vitalerhaltenden Maßnahmen genannt. Hierzu gibt es infolge der Erkenntnisse der letzten Jahre aktuelle Stellungnahmen der endodontologischen Fachgesellschaften. Ebenso zu nennen ist die Revitalisierung als klinische Behandlungsmethode bei Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum und Pulpanekrose, bei der neues Gewebe im Wurzelkanal erzeugt werden kann. Beschrieben wird in diesem Beitrag aber auch das „Dental pulp tissue engineering“ als Forschungsansatz, mit dem in der Zukunft die echte Regeneration von Pulpagewebe gelingen könnte. Keywords: Pulparegeneration, Revitalisierung, Vitalerhaltung, apikaler Plug, „Dental pulp tissue engineering“