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Durch die Fortschritte beim Scannen, beim CAD/CAM-Design und neue Materialien können substanzschonende, hochästhetische Restaurationen chairside gefertigt werden

Anwendung des virtuellen Artikulators der Cerec-Software: bei Linkslaterotrusion des Unterkiefers sind keinerlei Balancekontakte auf den berechneten Restaurationen vorhanden. Die Führung des Unterkiefers findet über die Zähne 23 und 24 statt.

Zusammenfassung

Durch die deutlich schnellere Fertigungstechnik von chairside gefertigten Restaurationen mithilfe der Primemill Schleifeinheit ist es möglich, die Sanierung eines gesamten Quadranten in angemessener Zeit vorzunehmen. Bei dem im folgenden Beitrag von Autor Dr. Andreas Bindl für das International Journal of Computerized Dentistry 4/21 beschriebene Prozedere war es zudem möglich, eine neuartige mittelfeste Keramik einzusetzen und insgesamt ein sehr gutes ästhetisches Resultat zu erzielen. 

Einleitung

Der größte Vorteil von Cerec CAD/CAM Chairside ist die Versorgung von Defekten an der Zahnhartsubstanz in nur einer Sitzung. Bei dieser Vorgehensweise kann auf die Anfertigung von Provisorien verzichtet und das frisch präparierte Dentin kann sofort mittels der adhäsiven Einsetztechnik versiegelt werden. Außerdem muss der Patient nur einmal in die Praxis zur Behandlung kommen. In der Regel werden mit diesem Vorgehen ein oder zwei Restaurationen pro Sitzung angefertigt. Mit dem intraoralen Scanner der Cerec Primescan Aufnahmeeinheit können auch ganze Kiefer schnell und verlässlich aufgenommen und von der Cerec-Software ein präzises und genaues 3-D-Modell errechnet werden1,2. Das CAD-Design multipler Restaurationen ist mit der Cerec-Software verlässlich möglich. Der neuartige extrafein Schleifmodus für die Prime­mill Schleifeinheit konnte gegenüber der MCXL deutlich verkürzt werden.

In vielen klinischen Fällen erfordern limitierte Platzverhältnisse den Einsatz mittelfester oder hochfester Keramikmaterialien. Geringfeste Keramiken wie Feldspatkeramiken oder leuzitverstärkte Glaskeramiken erfordern auch bei adhäsiver Befestigung eine Mindestschichtstärke von 1,5 mm im okklusalen Bereich. Mit dem Einsatz mittelfester Keramiken wie Lithiumdisilikat-Keramiken, kann diese Mindestschichtstärke von 1,5 mm unterschritten werden3. Für minimalinvasive Restaurationen mit sehr geringer Schichtstärke sind auch kompositbasierte CAD/CAM-Materialien als Materialalternative einsetzbar, auch wenn es für diese Materialien noch keine klinischen Langzeitergebnisse gibt4.

Bei kompositbasierten CAD/CAM-Materialien ist der Aufwand für das Post-Processing mit einer einfach durchzuführenden Politur sehr gering. Dieser Aufwand ist bei mittelfesten Keramiken deutlich höher, da die finale Festigkeit erst durch einen vorgeschriebenen Brand in einem Keramikbrennofen erreicht wird. Dabei bietet es sich an, vor dem Brand Malfarben und eine Glasurmasse aufzutragen, um die jeweilige Restauration zu individualisieren. Durch den Auftrag der Glasurmasse erübrigt sich eine spätere Politur der Keramikoberfläche. Bei der im Fallbericht beschriebenen neuartigen mittelfesten Keramik ist dieser Brand in einem speziellen Keramikbrennofen (SpeedFire, Dentsply Sirona, Bensheim, Deutschland) in fünf Minuten möglich. Durch die Weiterentwicklung aller oben genannten Aspekte ist es möglich, im Rahmen einer längeren Behandlungssitzung einen gesamten Quadranten mit chairside gefertigten Restaurationen definitiv zu versorgen.

Das „International Journal of Computerized Dentistry“ soll es dem Praktiker wie dem Wissenschaftler ermöglichen, sich umfassend mit allen Gebieten der computergestützten Zahnheilkunde auseinanderzusetzen, um so das neue Medium Computer nutzbringend in die Behandlungskonzepte integrieren zu können. Das Besondere dieser Zeitschrift ist ihre Mehrsprachigkeit: Alle Artikel werden sowohl auf Englisch als auch in der Muttersprache der Autoren veröffentlicht; die Beiträge englischer Autoren zusätzlich auf Deutsch. Damit wird - unter Wahrung der Originalität - ein international zugängliches Forum des Informationstransfers auf diesem Sektor geschaffen. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Patientenfall

Befund

Die 52-jährige Patientin kam zum regelmäßigen Recall. Dabei beklagte sie die ständig entzündete Gingiva im Bereich der beiden linken oberen Molaren, zudem störten sie die ungenügende Ästhetik der ca. 20 Jahre alten VMK-Kronen an den Zähnen 26 und 27 (Abb. 1). Die klinische Untersuchung ergab ein relativ starkes „Bleeding on probing“ und es zeigten sich abstehende Kronenränder. Das intraorale Röntgenbild bestätigte den Befund der abstehenden Kronenränder (Abb. 2). Die Sondierungstiefen lagen bei 2 bis 4 mm. Es lag eine iatrogene Gingivitis vor, die Mundhygiene der Patientin war ansonsten sehr gut. Die Kompositfüllung an Zahn 25 zeigte eine offene verfärbte Fuge mit beginnender Sekundärkaries, an der Füllung von Zahn 24 war zervikal eine deutliche negative Stufe tastbar. Alle Zähne waren vital und schmerzfrei.

Behandlungsplan

Die Patientin war einverstanden, die insuffizienten Restaurationen im 2. Quadrant zu erneuern. Geplant wurde, die Füllungen durch Inlays zu ersetzen und nach Entfernen der VMK-Kronen vollkeramische Kronen anzufertigen. Die Behandlung sollte in einer Sitzung stattfinden. Um möglichst entzündungsfreie Gingivaverhältnisse zu diesem Termin zu erzielen, wurde vorgängig eine Zahnreinigung bei der Dentalhygienikerin durchgeführt. Außerdem führte die Patientin eine Interdentalraumreinigung mit Interdentalbürsten (IDB) unter Zuhilfenahme von Chlorhexidingel durch. 

Zum Zeitpunkt der Behandlungsplanung stand noch nicht fest, welche der zur Verfügung stehenden Chairside-Materialien Verwendung finden sollte. Der Plan war, die Restaurationen zu entfernen, möglichst defektorientiert zu präparieren und nach dem intraoralen Scan und der Berechnung des 3-D-Modells die Platzverhältnisse zu analysieren. Erst aufgrund des für die Restaurationen zur Verfügung stehenden Platzes sollte die Entscheidung fallen, welches Material zum Einsatz kommt.

Präparation

Die VMK-Kronen wurden geschlitzt und mit einem Kronenauftrenner entfernt. Da die beiden Molaren bereits präpariert waren, wurden zuerst mit einem Finierdiamant die Zementreste entfernt und die Präparationsgrenzen sauber finiert. Es lag eine Präparation mit einer ca. 0,5 mm subgingivalen Hohlkehle vor. Auf einen Retraktionsfaden für den intraoralen Scan konnte verzichtet werden, es wurde lediglich der Sulkus unter Verwendung eines Keramik-Gewebetrimmers (Rotodent, Deutschland) leicht eröffnet und somit die Präparationsgrenze besser für den intraoralen Scan dargestellt. Bei den beiden Prämolaren wurden alle Füllungs- und Unterfüllungsmateralien entfernt und die Kavitätenwände glatt finiert (Abb. 3).

Intraoraler Scan, Design und Materialauswahl

Es wurde die aktuelle Cerec-Software (Version 5.2) verwendet. Nach sorgfältiger Trockenlegung erfolgte der intraorale Scan von Ober- und Unterkiefer sowie die bukkale Verschlüsselung jeweils links und rechts. Da der gesamte zweite Quadrant restauriert werden sollte, wurde ein Ganzkieferscan durchgeführt, um den virtuellen Artikulator anwenden zu können. Nach der Berechnung des 3-D-Modells wurde die Modellachse überprüft und die von der Software vorgeschlagenen Präparationsränder korrigiert (Abb. 4). Nach Einstellung der Einschubrichtung für jede einzelne Präparation erfolgte die gleichzeitige Berechnung der vier Restaurationen (Abb. 5 und 6). Mit der Funktion „Schnitt“ wurde die okklusale Dimension der Restaurationen ersichtlich. Besonderes Augenmerk lag auf der Mindestschichtstärke der Kronen, da die Molaren im Kauzentrum liegen und die Kaukräfte dort am höchsten sind. Die geringfesten Keramiken (zum Beispiel Mark II, Vita Zahnfabrik, EmpresssCAD, Ivoclar Vivadent, Lichtenstein) fordern eine okklusale Mindestschichtstärke von 1,5 mm. Da diese bei beiden Kronen nicht gegeben war, fiel die Wahl auf eine Keramik aus der Gruppe der mittelfesten Keramiken (Abb. 7). Ein ganz neuer Vertreter der Lithiumdisilikat-Keramiken ist Cerec Tessera (Dentsply Sirona). Diese Keramik kam bei der Herstellung der beiden Kronen zur Anwendung (Abb. 8). Auch bei den Inlays konnte die Mindestschichtstärke der gering festen Keramiken nicht eingehalten werden. Die Konstruktion der beiden Inlays zeigt zudem sehr dünn auslaufende Restaurationsränder. Um ein Chipping der Inlayränder im Randbereich zu vermeiden, fiel die Wahl auf ein Kompositmaterial (Tetric CAD, Ivoclar Vivadent). Mit den bekannten Werkzeugen der Cerec-Software wurde die Feinanpassung an die individuelle Patientensituation vorgenommen. In der Funktion „virtueller Artikulator“ wurde darauf geachtet, dass die Restaurationen keine Hyperbalancekontakte verursachten.

Herstellung der Restaurationen

Zur Herstellung der Restaurationen wurde die Primemill-Schleifeinheit (Dentsply Sirona) verwendet. Mit der aktuellen Softwareversion 5.2 wurde für die Primemill die Option „extra-fein Schleifen“ eingeführt (Abb. 9). Für diesen Schleifmodus werden zwei zusätzliche Schleifinstrumente für die Primemill (Diamond 1.0 CS und Diamond 0.6 CS, Dentsply Sirona) bereitgestellt, welche geringere Dimensionen und eine feinere Diamantierung im Vergleich zu den Standardinstrumenten aufweisen. Zuerst wurden die beiden Molarenkronen formgeschliffen (Abb. 10). Für Cerec Tessera ist ein Postprocessing in Form eines Glasur-/Kristallisationsbrandes notwendig. Im Speedfire Ofen (Dentsply Sirona) dauert der Brand bei vorgeheiztem Ofenkammer knapp 5 Minuten. In einem ersten Schritt wurde Malfarbe aufgetragen, es erfolgte der Kristallisationsbrand. In einem zweiten Schritt wurde die Glasurmasse appliziert, anschließend erfolgte ein zusätzlicher Brand. In dieser Zeit des Postprocessings der Cerec Tessera Kronen erfolgte das Formschleifen der beiden Inlays aus Tetric CAD (Ivoclar Vivadent) im Extra-fein-Schleifmodus. Bei den geschliffenen Inlays wurden lediglich die Grübchen mit ganz wenig brauner Kompositmalfarbe (Empress Direct Color, Ivoclar Vivadent) charakterisiert, um etwas mehr Tiefenwirkung zu erzielen.

Einsetzen der Inlays

Die Inlays aus Komposit können nicht mit Flusssäure angeätzt werden. Daher wurden die Innenflächen der Inlays mit Aluminiumoxid (Körnung 50 µm) sandgestrahlt, um eine mikromorphologisch raue Oberfläche für die adhäsive Befestigung erzielen zu können. Im Anschluss wurden die gestrahlten Oberflächen mit einem Universaladhäsiv (Adhese Universal, Ivoclar Vivadent) vorbehandelt. Nach dem Anätzen des Schmelzes wurden der geätzte Schmelz und das Dentin mit einem lichthärtenden Einkomponenten-Adhäsiv (Adhese Universal, Ivoclar Vivadent) für 20 Sekunden einmassiert, sorgfältig verblasen und anschließend 20 Sekunden mit Licht polymerisiert. Als Befestigungsmaterial kam Variolink Esthetic DC (Ivoclar Vivadent) zum Einsatz.

Einsetzen der Kronen

Die Innenflächen der Kronen aus Lithiumdisilikat-Keramik wurden für 30 Sekunden mit 4,9-prozentiger Flusssäure angeätzt. Die geätzte Oberfläche wurde mit einer Silanlösung (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent) bestrichen und nach einer Einwirkzeit von 60 Sekunden verblasen. Lichthärtendes Bonding (Heliobond, Ivoclar Vivadent) wurde aufgetragen, dieses verblasen und die Kronen lichtgeschützt zum adhäsiven Einsetzen parat gelegt. Das Dentin wurde, wie oben beschrieben, mit einem lichthärtendem Einkomponenten-Adhäsiv (Adhese Universal, Ivoclar Vivadent) vorbehandelt. Das Einsetzen erfolgte mit Variolink Esthetic DC (Ivoclar Vivadent).

Politur und Abschlusskontrolle

Von allen Restaurationsfugen der Inlays und Kronen wurden sämtliche Kompositüberschüsse mit EVA-File und feinen diamantierten Instrumenten (Intensiv SA, Ticino, Schweiz) sorgfältig entfernt. Die Politur der Komposit-Inlays erfolgte mit einem zweistufigen Brush-System (Vita Enamic Polishing Kit clinical, Vita Zahnfabrik). Eine Politur der Kronen war nicht notwendig, da die Keramikoberfläche glasiert wurde. Zusätzlich wurden zur Abschlusskontrolle intraorale Fotos und ein Röntgenbild des zweiten Quadranten angefertigt (Abb. 11 und 12).

Diskussion

Im Rahmen des oben beschrieben klinischen Falles konnten zwei Inlays und zweiKronen chairside in einer Sitzung definitiv angefertigt und eingesetzt werden. die gesamte Behandlung dauerte ungefähr 3,5 Stunden. Es entstanden praktisch keine großen Pausen, sodass die gesamte Zeit effektiv genutzt werden konnte. Nach der Konstruktion der vier Restaurationen wurden zuerst die beiden Kronen formgeschliffen. Sobald der Schleifprozess der zweiten Krone gestartet war, erfolgte das für das Cerec Tessera notwendige Post-Processing der ersten Krone (Auftrag Malfarbe, dann Glasur und Brandführung im Speedfire Ofen). Während des Post-Processing der zweiten Krone erfolgte das Formschleifen der beiden Inlays. Anschließend wurden alle vier Restaurationen eingepasst und die Feineinstellung der approximalen Kontakte vorgenommen. Es erfolgte zuerst das adhäsive Einsetzen der beiden Inlays, dann der beiden Kronen. Trotz Pausen für den Patienten während einer Behandlung, können lange Sitzungen für Patienten anstrengend und somit unerwünscht sein. Alternativ hätte die Behandlung auch in zwei kürzere Sitzungen aufgeteilt werden können.

Im Rahmen dieses Fallberichtes wurde die Anwendung einer neuen mittelfesten Keramik (Cerec Tessera) gezeigt. Alternativ hätten für die beiden Kronen auch e.maxCAD (Ivoclar Vivadent) oder Suprinity (Vita Zahnfabrik) verwendet werden können. Auch die Hybridkeramik Enamic (Vita Zahnfabrik) wäre möglich gewesen, da für dieses Material geringere Mindestschichtstärken im Vergleich zu den geringfesten Keramiken gefordert sind.

Schlussfolgerung

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass sich mit der ständigen Optimierung im Bereich des intraoralen Scannens, dem CAD-Design von Restaurationen, dem Formschleifen aus den unterschiedlichen CAD/CAM-Blöcken sowie deren Post-Processing Zahnsubstanz-schonende und hochästhetische Restaurationen chairside herstellen lassen.

Ein Beitrag von PD Dr. Andreas Bindl, Zürich

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de

Quelle: International Journal of Computerized Dentistry 04/21 Digitale Zahnmedizin

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