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Gibt es eine klinische Relevanz?

Röntgenkontrolle nach Einheilung des Augmentats.

(c) von Laffert et al.

Mehrwandige, außerhalb der natürlichen knöchernen Alveolarfortsatzkontur liegende Kieferkammdefekte im Ober- und Unterkiefer sind oft schwer und meist nur in mehreren Schritten rekonstruierbar. Es gibt verschiedene Augmentationsverfahren, die hier vom behandelnden Zahnarzt gemeinsam mit dem Patienten nach eingehender Beratung und kritischer Würdigung der individuellen Befunde gewählt werden können, um das erforderliche Knochenvolumen für eine Implantation ausreichend zu regenerieren. In einem Beitrag für die Implantologie 4/20 stellen Dr. Alice Josephine von Laffert et al. ein Augmentationsverfahren mithilfe von individuellen Titangittern vor und diskutieren Indikationen und Grenzen dieser Methode.

Mit einer Kombination aus bovinem Knochenersatzmaterial und Eigenknochen bestückte Yxoss-Titangitter (ReOss) können hierbei als eine Möglichkeit zur präimplantologischen Augmentation verwendet werden. Die Grundlage für dieses Konzept stellte Boyne vor, der dieses Verfahren erstmals 1969 in der rekonstruktiven Tumor- und Traumachirurgie beschrieb1. Mehr als 20 Jahre später wurde dieses Verfahren erstmalig in der Zahnmedizin zur präimplantologischen Augmentation genutzt, zunächst mit konfektionierten Titangittern, die intraoperativ angepasst werden mussten. Mit den Yxoss-Titangittern sind heute patientenindividuelle Titangitter verfügbar und bieten einige Vorteile. Ein altbekanntes Problem tritt jedoch in Gestalt postoperativer Dehiszenzen in Erscheinung. Ob und inwieweit die Augmentation erfolgreich war, entscheidet meist der postoperative Verlauf. Dabei können Dehiszenzen als Komplikation auftreten und das Ergebnis der Augmentation einschränken oder den Behandlungserfolg verhindern. Dehiszenzen führten in der Vergangenheit bei Behandlungen mit Titangittern im Rahmen einer Augmentation oft zum Misserfolg bis hin zum vollständigen Verlust des augmentierten Volumens. Auch bei den individuell hergestellten Yxoss-Titangittern (ReOss) können postoperativ mitunter Dehiszenzen auftreten, welche laut Hersteller jedoch keine weiteren negativen Folgen haben sollen.

In keiner anderen Disziplin der Zahnmedizin schreitet die Entwicklung so schnell voran wie in der Implantologie. Ziel der Zeitschrift ist es, dem Fortbildungsangebot im Bereich der Implantologie durch die Veröffentlichung praxisbezogener und wissenschaftlich untermauerter Beiträge neue und interessante Impulse zu geben und die Zusammenarbeit von Klinikern, Praktikern und Zahntechnikern zu fördern. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Patientenfälle und Therapieverläufe 

Es werden zwei Behandlungsverläufe von mit Yxoss-Gitter (ReOss) behandelten Patienten mit postoperativer Dehiszenz vorgestellt. Bei Pa­tient A (unauffällige Allgemeinanamnese) wurde nach Modellanalyse zur Augmentations- und Implantationsplanung eine digitale Volumentomografie (DVT) unter Mitführen einer Röntgen-/Bohrschablone (geteilte 10 mm lange Titanhülsen in den Regiones 11, 13, 16, 22, 23) durchgeführt. Ziel der implantatprothetischen Behandlung war eine nach Weigl-Protokoll2 hergestellte Hybridbrücke auf implantatgetragenen Teleskopen in den Regiones 11, 13, 16, 22, 23 und auf den erhaltungswürdigen Zähnen 25, 26 und 28. Zahn 15 sollte nur vorübergehend erhalten werden, um die Interimsprothese zu stabilisieren und das augmentierte Gebiet zu schützen. Das DVT zeigte eine stark vertikal und horizontal atrophierte Maxilla Regio 12–23 sowie eine ausgeprägte vertikale Atrophie in Regio 16 und 17. Zwei Sinusbodenelevationen und Augmentationen in den Regiones 16, 17 und 13 wurden drei Monate vor der Augmentation mit dem patientenindividuellen Titangitter durchgeführt. Sechs Wochen zuvor erfolgte eine Weichgewebeaugmentation Regio 12–23 mittels FibroGide (Geistlich Biomaterials).

Das patientenindividuelle Titangitter wurde nach digitaler Planung individuell auf die Defektsituation von Patient A angepasst und durch einen 3-D-Drucker aus Reintitan hergestellt (Abb. 1). Für die Augmentation mit dem patientenindividuellen Titangitter wurde Eigenknochen mittels Safescraper (Ustomed Instrumente) aus der rechten Crista zygomatikoalveolaris gewonnen und 1:1 mit BioOss L (Geistlich Biomaterials) vermischt (Abb. 2). Das mit Eigenknochen und bovinem Knochenersatzmaterial bestückte Gitter wurde durch Miniosteosyntheseschrauben (Straumann) in den Regiones 11, 22 und 23 fixiert und plastisch gedeckt. Eine weite apikale Mobilisation sowie Periostschlitzungen waren nötig, um eine ausreichende Lappenmobilität zu erreichen und den augmentierten Bereich entsprechend decken zu können. Mehrere Periosthaltenähte sorgten für einen spannungsfreien Wundverschluss.

Eine Röntgenkontrolle (Panoramaschichtaufnahme, PSA) wurde postoperativ durchgeführt. Der postoperative Verlauf gestaltete sich unkompliziert: Patient A erhielt eine perioperative antiinfektive systemische Therapie (1 Stunde präoperativ 2 g Amoxicillin und sodann im Abstand von acht Stunden 1 g Amoxicillin über sieben Tage) sowie eine analgetische Therapie mit Ibuprofen. In den ersten drei Tagen zeigte sich eine relativ starke extraorale Schwellung. Die Wundheilung verlief jedoch schmerzarm. Eine Prothesenkarenz wurde über 14 Tage verordnet. Im Anschluss wurde die Interimsprothese weichbleibend mit Ufi Gel soft (Voco) unterfüttert. Die Wundheilung verlief gut. Nach 14 Tagen konnten die Nähte in reizfreier Umgebung entfernt werden.Es zeigte sich eine suffizient geschlossene Schleimhautdecke, welche auch bis zur Gitterentfernung und Implantation ohne sichtbare Dehiszenz blieb.

Augmentation bei sehr schmalem atrophierten UK-Kamm

Patient B (unauffällige Allgemeinanamnese) zeigte nach vorausgegangener konservativer Vorbehandlung und operativer Entfernung der Zähne 38, 37 und 36 und seit längerer Zeit fehlendem Zahn 35 einen sehr schmalen und atrophierten Kieferkamm. Die Planung der Implantation und Augmentation erfolgte ebenfalls mittels Modellherstellung und DVT. Ziel der Behandlung waren Einzelzahnimplantatkronen, eine implantatgetragene Brücke oder verblockte Implantatkronen mit Anhänger. Die Präzisierung der Planung sollte in Abhängigkeit von der möglichen Implantatpositionierung je nach Erfolg der Augmentation erfolgen. Die klinische Einschätzung wurde hierbei radiologisch bestätigt: Nur ein zweizeitiges Vorgehen kam hier infrage. Gemeinsam mit dem Patienten fiel die Entscheidung zugunsten der Augmentation mit einem patientenindividuellen Titangitter, bestückt mit Eigenknochen und bovinem Knochenersatzmaterial, und einer Implantation nach Einheilung des Augmentats aus.

Eigenknochen wurde aus der Linea obliqua externa mittels Safescraper (Ustomed Instrumente) entnommen und 1:1 gemischt mit BioOss L (Geistlich Biomaterials) in das Gitter eingebracht. Das Titangitter wurde durch zwei Miniosteosyntheseschrauben in den Regiones 36 und 37 fixiert, darüber wurde ein spannungsfreier Wundverschluss erreicht. Dies konnte nur mit umfangreicher apikaler Mobilisation des Lappens sowie einer Periostschlitzung gelingen. Es erfolgte eine postoperative Röntgenkontrolle (PSA). Der Patient erhielt eine perioperative antiinfektive systemische Therapie im gleichen Anwendungsschema wie Patient A. Eine provisorische Versorgung lehnte der Patient ab, es wurde nur eine Tiefziehschiene im Oberkiefer in der Nacht getragen, um eine Elongation der Antagonisten zu vermeiden. Die Wundheilung gestaltete sich zunächst komplikationslos, nach 4–6 Wochen wurde jedoch eine – wenngleich reizlose – Dehiszenz (ca. 4 mm lang und breit) in Regio 35 festgestellt.

Die Entfernung des Titangitters erfolgte bei beiden Patienten nach fünf Monaten. Bei beiden Patienten wurden präoperativ mit einer Röntgenkontrollaufnahme unter Mitführen der jeweiligen Röntgen-/Bohr­schablone die geeigneten Implantat­längen bestimmt und der Augmentationserfolg radiologisch verifiziert (Abb. 3 und 4). Beide Patienten zeigten trotz der zunächst in üblicher Weise verabreichten Infiltrationsanästhesie vestibulär und palatinal beziehungsweise lingual des betreffenden Alveolarfortsatzabschnittes unter Verwendung von 4 Prozent Articain mit Epinephrinzusatz von 1:200.000 einen deutlich erhöhten Anästhetikabedarf aufgrund eines außergewöhnlich starken Schmerzempfindens bei Gitterentfernung und Implantation. Die ­Gitter beziehungsweise das rekonstruierte Hart- sowie zumeist vernarbte Weichgewebe scheinen möglicherweise als Diffusionsbarriere für das Anästhetikum zu fungieren. Bei Patient A zeigte sich trotz suffizienter Wundheilung in Regio 13 eine nicht mit keramo-ossärem Hartgewebe gefüllte Region (pathohistologischer Befund: Epulis granulomatosa, Dr. Harald Ebhardt, Insitut für Oralpatholo­gie, Potsdam, Deutschland) (Abb. 5 und 6). Da die implantatprothetische Versorgung auf eine abnehmbare Hybridbrücke abzielte, konnte das Implantat etwas weiter mesial Regio 12 und etwas tiefer inseriert und das implantatprothetische Ziel ohne Kompromisse erreicht werden (Abb. 7 sowie 8a und b). Bei einer anderen Versorgung hätte möglicherweise nur durch zusätzliche Augmentation – gegebenenfalls unter vorläufigem Aufschub einer Implantation – ein ästhetischer oder funktioneller Misserfolg vermieden werden können.

Patient B zeigte nach Gitterentfernung trotz Dehiszenz in Regio 35 ein ausreichendes Knochenvolumen in den Regionen 35–37 (Abb. 9 und 10). Nach der Entfernung des Gitters zeigte sich lediglich ein geringer Volumenverlust, der einer ergänzenden Augmentation – allerdings im Rahmen der Implantation – bedurfte. Problematisch gestalteten sich hier jedoch die Implantatbettaufbereitung und das Einbringen der Implantate, da auch hier der Patient trotz mehrfacher Anwendung der Lokalanästhesie weiterhin Schmerzen verspürte. Da die Möglichkeit eines geteilten Nervverlaufs nicht vollständig ausgeschlossen werden konnte, wurden hier kurze Implantate gewählt sowie eine Verblockung der Implantatkronen nach Einheilung (Abb. 11). Es wurde auf eine ausreichende Reinigungsfähigkeit beim Design der Verblockung geachtet. Wegen der langanhaltenden Freiendsituation gestaltete sich das Auffinden der definitiven Bisslage schwierig. Um die ermittelte Okklusion zu validieren, wurden insgesamt drei Langzeitprovisorien angefertigt, die vom Patienten jeweils 2−3 Wochen getragen wurden. Das Langzeitprovisorium im Kopfbiss sowie mit unterdimensionierter, dezenter koronaler Gestaltung war für den Patienten zufriedenstellend, weshalb die definitive Arbeit als keramisch voll verblendeter Nichtedelmetallkronenblock auf individuellen Titanabutments umgesetzt und definitiv eingesetzt wurde (Abb. 12).

Diskussion und Schlussfolgerung 

Die Verwendung von patientenindividuellen beziehungsweise defektadaptierten, mittels CAD/CAM-Technologie hergestellten Yxoss-Gittern (ReOss) zur präimplantologischen Augmentation horizontaler und vertikaler Kieferkammdefekte im Ober- und Unterkiefer gilt mittlerweile als zuverlässige Augmentationsmethode. Rasia dal polo et al. konnten in einem Review für konfektionierte Titangitter einen durchschnittlichen vertikalen Knochengewinn von 4,91 mm ermitteln sowie für die horizontalen Augmentationen 4,36 mm. Eine Dehiszenzbildung wurde in diesem Review bei 16,1 Prozent der Fälle angegeben3. Weiterhin berichteten Tröltzsch und Mitarbeiter in ihrem Review über Augmentationsmaterialien und deren Effizienz, dass unter Verwendung eines Titangitters ein höheres Augmentationsvolumen erreicht werden kann, die Komplikationsrate jedoch auch steigt4. Generell ist anzunehmen, dass patientenindividuelle Titangitter einige Vorteile zu konventionellen Titangittern aufweisen. Durch die hohe Passgenauigkeit der patientenindividuellen Titangitter wird die Operationszeit im Vergleich zum intraoperativen Anpassen von konventionellen Titangittern5 deutlich verkürzt. Patientenindividuelle Titangitter lassen sich zudem leichter plastisch mit einem Mukosa-Periost-Lappen decken, da keine scharfen Kanten existieren. So wird möglicherweise auch das Risiko einer postoperativen Dehiszenzbildung gesenkt, kann jedoch nicht vollständig ausgeschlossen werden. Postoperative Dehiszenzen treten auch beim patientenindividuellen Titangitter gelegentlich auf, scheinen – wenn eine Superinfektion ausbleibt – jedoch ohne Verlust des Gitters und im Zuge dessen notwendigen Revisionseingriff zu verlaufen6−9.

Die hier mittels patientenindividuellem Titangitter behandelten Patienten mit postoperativer Dehiszenz konnten ohne Abweichung vom prothetischen Konzept und ohne Einbußen in der Ästhetik oder erforderliche zusätzliche Eingriffe weiterbehandelt werden. Bei Patient B führte die Dehiszenz nicht zu einem Ausbleiben der Knochenbildung (siehe Abb. 10), Patient A zeigte jedoch eine größere, nicht ossifizierte Region (siehe Abb. 6), was beispielsweise bei einer Einzelzahnversorgung zu Problemen hinsichtlich der Implantatposition hätte führen können. Eine zusätzliche Augmentation, welche eine längere Behandlungsdauer, höhere Morbidität des Patienten und höhere Behandlungskosten verursachen würde, wäre dann voraussichtlich nötig geworden, um ein für eine zufriedenstellende Rot-Weiß-Ästhetik ausreichendes vertikales Knochenangebot zu gewinnen.
Gerade im Frontzahnbereich kann ein stabiles Weichgewebe langfristig nur durch knöcherne Unterstützung gewährleistet werden. In diesem Fall profitierte Patient A jedoch vom Konzept der kombiniert implantat- und zahngetragenen abnehmbaren Brücke (Weigl-Protokoll2), da hier die Implantatposition häufig teilweise variabel gestaltet werden kann. Ohne ästhetische Einbußen kann hier ein vestibuläres Schild aus rosa Kunststoff angetragen werden und für eine harmonische Ästhetik sorgen.
Je nach angestrebtem prothetischen Konzept muss eine möglicherweise intraoperativ zu entscheidende Implantatposition ausführlich präoperativ mit dem Patienten besprochen werden. Falls diese Flexibilität ohne Einbußen bei Funktion und Ästhetik nicht möglich ist und eine Dehiszenz in der Wundheilung auf einen möglichen Verlust des augmentierten Volumens schließen lässt, müssen eine ergänzende Augmentation und möglicherweise ein Verschieben der Implantation auf einen späteren Zeitpunkt nach zusätzlichem Eingriff zuvor mit dem Patienten besprochen werden. 

Die Komplikation der bindegewebigen Ausheilung8, welche vermutlich auch durch eine frühe Dehiszenz entsteht, gilt es weiterhin hinsichtlich ihrer Ursache zu untersuchen. Grundsätzlich ist eine bindegewebige Ausheilung auch bei anderen Augmentationsvarianten möglich. Meist bleibt nur ein erneuter Versuch der Augmentation oder eine kompromissbehaftete Lösung. Bei Verwendung der patientenindividuellen Titangitter führt eine frühe Dehiszenz zum verstärkten Einwachsen des Bindegewebes in das Gitter, was letztendlich bei der Entfernung des Gitters zu einer Verletzung der Schleimhaut sowie zu einem reduzierten Augmentationsvolumen10 führen kann. Es bleibt zu diskutieren, welche Rolle die Region und die Schleimhautdicke, in der augmentiert wurde, spielen. 

Auch Freiendsituationen sind – wie bei anderen Augmentationstechniken – bei dieser Technik offenbar anfällig für postoperative Dehiszenzen. Die Ruhigstellung während der Wundheilung kann nicht konsequent gewährleistet werden. So kann zum Beispiel häufiger Wangenzug mechanisch Dehiszenzen verursachen. Hier bleibt nur die umfangreiche Aufklärung des Patienten über das notwendige postoperative Verhalten. Oft werden Schonhaltungen nach Abklingen des postoperativen Wundschmerzes jedoch schnell vergessen und die Rückkehr zu alten Kau-, Sprech- und Mimikgewohnheiten kann dann Dehiszenzen provozieren. Frühe Dehiszenzen innerhalb der primären Wundheilung müssen engmaschig kontrolliert werden11. Eine stetige vorsichtige Reinigung der Gitterstrukturen sollte im Rahmen des Recalls je nach Lokalisation sowie nach eingehender Instruktion auch im Rahmen der häuslichen Mundhygiene­maßnahmen durch den Patienten erfolgen. Frühe Dehiszenzen können zu größeren Verlusten des augmentierten Volumens führen im Vergleich zu späten Dehiszenzen, welche meist keine Verluste des Volumens nach sich ziehen und keine Reizung der umgebenden Schleimhaut zur Folge haben (Patient B).
Generell muss ein gewisser „Verlust“ des Volumens bei der Planung des Gitterumfangs mit einkalkuliert werden. Lizio und Mitarbeiter ermittelten einen durchschnittlichen Volumenverlust von 30,2 Prozent beim Vergleich des tatsächlichen Knochengewinns zum Gittervolumen unter Verwendung von präoperativ am Modell modellierten Gittern, wobei Dehiszenzgröße und verlorenes Augmentationsvolumen positiv korrellierten12. Weiterhin ist ein dünner Gingiva-Bio-Typ eher ein Risikofaktor für postoperative Komplikationen wie Dehiszenzen, als ein dicker Bio-Typ. Dies wurde bereits bei Augmentationen mittels Knochenblöcken beschrieben13. Bisher ist die Datenlage hierzu für die individuellen Titangitter jedoch noch nicht ausreichend. 

Auch die Mobilisierung des Mukosa-Periost-Lappens bei der plastischen Deckung kann problembehaftet sein, geschuldet durch schlechtere Durchblutungssituationen14 und Lappenperforationen. Auffälligkeiten und Risikofaktoren in der Anamnese (beispielsweise Nikotinabusus15) sollten ebenso beachtet und mitkalkuliert werden, da diese − wie bei allen augmentativen Verfahren − maßgeblich die Wundheilung beeinflussen können. Um eine störungsfreie plastische Deckung und Heilung des Weichgewebes zu erreichen, sollten Überkonturierungen des individuellen Titangitters vermieden werden. Rein horizontale Augmentationen mit patientenindividuellem Titangitter liefern zuverlässig vorhersagbare Ergebnisse. Kombinierte vertikale und horizontale Augmentationen sind technisch anspruchsvoller und generell anfälliger für Komplikationen16. Dies trifft vermutlich auch für Dehiszenzen bei individuellen Titangittern zu, da es hier meist schwieriger ist, eine spannungsfreie plastische Deckung mit einem gut durchbluteten und ausreichend dicken Schleimhautlappen zu erreichen. Eine präoperative Weichgewebevermehrung mit einer Kollagenmatrix wie zum Beispiel Fi­broGide (Geistlich Biomaterials) schon bei der Zahnextraktion könnte hilfreich sein, um eine ausreichende Schleimhautdicke zu generieren, welche auch nach einer Mobilisierung des Mukosa-Periost-Lappens noch genügend durchblutet ist. Die Augmentationen mehrerer OP-Gebiete sollten nicht innerhalb eines Eingriffs stattfinden, denn innerhalb der Heilungsphase hat der ­Patient weniger Möglichkeiten, beide oder mehrere OP-Gebiete ausreichend zu schonen und nicht mit einem provisorischen Zahnersatz zu belasten. Mechanische Beanspruchung kann zu Dehiszenzen und möglichen Verlusten von augmentiertem Volumen führen. 
Eine Nebenbeobachtung dieser Untersuchungen stellt die erschwerte Anästhesie bei Gitterentfernung beider Patienten dar. Nach Auffassung der Autoren wurde ein solches Phänomen im Zusammenhang mit diesem speziellen Eingriff bisher nicht beschrieben. Zum jetzigen Zeitpunkt ist aufgrund der geringen Fallzahl eine übergeordnete Ableitung nicht möglich. Nachfolgende Arbeiten sollten diese Beobachtung allerdings weiter aufgreifen, um dann gegebenenfalls auch eine etwaige Korrelation zum Auftreten einer Dehiszenz zu prüfen. Ursächlich für dieses Phänomen könnte die verstärkte Bildung von fibrosklerosierendem Bindegewebe bei der Ausbildung einer Dehiszenz mit anschließender verminderter Lokalanästhetikadiffusion sein. Die hier vorliegende Arbeit mit zwei dokumentierten Patientenfällen lässt keine generellen Ableitungen über klinische Handlungsempfehlungen zur Verwendung patientenindividueller Titangitter zu. Sie könnte aber die Basis für weitere Untersuchungen bezüglich der Reaktion des Augmentats auf Dehiszenzen hinsichtlich der Vorbehandlung (zum Beispiel Weichgewebeaugmentationen mit dreidimensionaler Kollagenmatrix), der augmentierten Region (Unterkiefer/Oberkiefer sowie Freiende oder Schaltlücke) und der Dimensionierung des zu augmentierenden Bereiches (rein horizontale Augmentation versus kombiniert horizontale und vertikale Augmentation) bilden.

In der Zusammenschau unter Berücksichtigung der vorliegenden Literatur und unter Einbeziehung der hier dokumentierten Kasuistik konnten bislang beim Einsatz patientenindividueller Titangitter gute klinische Ergebnisse bei kompromittierten Ausgangssituationen hinsichtlich der Kieferkamm­atrophie erreicht werden. Das geplante Implantatlager konnte durch Einsatz des patientenindividuellen Titangitters zur Augmentation verbessert werden. Eine Vorhersagbarkeit des Augmentationsergebnisses kann jedoch − wie bei allen anderen Augmentationsverfahren − bei der vertikalen Augmentation nicht erreicht werden, jedoch sind rein horizontale Augmentationen zuverlässiger prognostizierbar.

Ein Beitrag von Dr. Alice Josephine von Laffert, Agnes Holtkamp, PD Dr. Frank Peter Strietzel, Leipzig und Berlin

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de

Quelle: Implantologie 04/20 Implantologie

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