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Die zahnärztliche Implantologie aus ethischer Sicht

In den vergangenen Jahrzehnten ist die Implantation zu einer wichtigen Behandlungsoption bei vielen Formen von Zahnverlust geworden. Im Zuge der breiten Etablierung der Implantologie sind jedoch auch einzelne Probleme aufgetreten, die nicht nur eine klinische, sondern auch eine ethische Betrachtung erfordern. Vor diesem Hintergrund beschäftigen sich die Autoren Dr. Karin Groß, Dr. Mathias Schmidt und Prof. Dominik Groß in ihrem Beitrag für die Implantologie 1/19 mit der Identifizierung ethisch relevanter Probleme der zahnärztlichen Implantologie. Dies basiert auf der Analyse relevanter Forschungsliteratur und der Anwendung zentraler ethischer Theorien, insbesondere der Prinzipien- und der Tugendethik. Aus ethischer Sicht müssen fünf relevante Problembereiche unterschieden und kritisch betrachtet werden: Fragen der Gerechtigkeit in der Pflege und Verteilung, Probleme durch Arbeitsteilung und unklare Zuständigkeiten, Probleme durch unzureichende Evidenz, Probleme durch klinische Komplikationen und Spätfolgen sowie Fragen der Indikationsstellung. Die Analyse macht deutlich, dass dem Themenfeld medizinische Indikation und ihren Implikationen besondere Bedeutung zukommt.

In keiner anderen Disziplin der Zahnmedizin schreitet die Entwicklung so schnell voran wie in der Implantologie. Ziel der Zeitschrift ist es, dem Fortbildungsangebot im Bereich der Implantologie durch die Veröffentlichung praxisbezogener und wissenschaftlich untermauerter Beiträge neue und interessante Impulse zu geben und die Zusammenarbeit von Klinikern, Praktikern und Zahntechnikern zu fördern. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Der Aufstieg der zahnärztlichen Implantologie

Die Versorgung mit Implantaten ist bei vielen Formen von Zahnverlust zu einer wichtigen Therapieoption geworden1,2. Dabei liefert die dentale Implantologie in vielen Fällen nicht nur sehr gute funktionelle Ergebnisse, sondern verbessert häufig auch den Komfort, die Ästhetik und bisweilen auch die Phonetik der jeweiligen Patienten3–5. Dementsprechend ist die Akzeptanz der Implantatversorgung aufseiten der Patienten – nicht zuletzt dank offenkundiger technisch-werkstoffkundlicher und operativer Verbesserungen – insbesondere in den vergangenen beiden Jahrzehnten deutlich gestiegen6. Hierzu haben günstigere Rahmenbedingungen und spezifische Behandlungsvarianten (zum Beispiel einzeitige Implantatversorgung, minimalinvasive und lappenlose Chirurgie, Miniimplantate, verkürzte Einheilzeiten) beigetragen. Daher überrascht es nicht, dass die Indikation zur implantatgestützten Versorgung zunehmend erweitert wird.

Problemstellung und Forschungs­fragen aus ethischer Sicht

Doch wo Licht ist, ist auch Schatten: Im Rahmen der breiten Etablierung der Implantologie traten Probleme auf, die nicht nur aus klinischer, sondern auch aus normativer Sicht einer näheren Betrachtung bedürfen4,7–10. Im vorliegenden Beitrag werden fünf Problemfelder von allgemeiner ethischer Relevanz in den Blick genommen:

  1. Probleme der Versorgungs- und Verteilungsgerechtigkeit
  2. Ethische Probleme infolge von Arbeitsteilung und unklarer Verantwortungsübernahme bei komplexen Behandlungssituationen
  3. Probleme aufgrund einer unzureichenden Evidenz
  4. Ethische Probleme aufgrund von klinischen Komplikationen und Spätfolgen
  5. Probleme im Bereich der Indikationsstellung und Aufklärung

Diese Probleme werden auf ihre spezielle Bedeutung für die Implantatversorgung – konkret: auf ihre diagnostischen und therapeutischen Konsequenzen – hin untersucht7,9. Ein Problembereich soll hierbei in den Mittelpunkt der Betrachtung gerückt und detaillierter analysiert werden, weil ihm unseres Erachtens eine systematische Bedeutung zukommt: die Indikationsstellung.

Material und Methode

Tab. 1 Ethisch relevante Problemfelder in der Implantologie.
Tab. 1 Ethisch relevante Problemfelder in der Implantologie.
Die Identifikation und Analyse der besagten Problemfelder erfolgt auf Grundlage der verfügbaren klinischen bzw. medizinethischen Forschungsliteratur und der Analyse zentraler Ethiktheorien, insbesondere der Prinzipienethik („Principlism“ nach Beauchamp und Childress)11. Letztere basiert auf vier ethischen Kriterien, namentlich (1) dem Respekt vor der Patientenautonomie, (2) dem Non-Malefizienzprinzip (= Nichtschadensgebot), (3) dem Benefizienzprinzip (= Gebot des Wohltuns) und (4) dem Prinzip der Gerechtigkeit. Des Weiteren werden Aspekte der Tugendethik und der persönlichen Verantwortung diskutiert (Tab. 1)12–14.

Ergebnisse und Diskussion

Probleme der Versorgungs- und Verteilungsgerechtigkeit und kommunikativer Umgang

Die Frage des Zugangs zur Implantatversorgung berührt das ethische Prinzip der Gerechtigkeit11,15.

Probleme und Ungleichheiten im Zugang und in der Verteilung medizinischer Güter firmieren in der medialen Diskussion meist unter dem Schlagwort „Zweiklassenmedizin“16–19. Besagter Begriff steht in der Implantologie für den Vorwurf, dass die Versorgung mit dentalen Implantaten eine Behandlungsoption ist, die – von wenigen Ausnahmeindikationen abgesehen – nur finanziell solventen Patienten offensteht und von daher per se ethisch problematisch ist16–19. Die vorgenannte Argumentation enthält zwei Vorannahmen: Erstens setzt sie voraus, dass die Versorgung mit Zahnimplantaten und implantatgestützter Prothetik erhebliche finanzielle Anforderungen an den Patienten stellt und deshalb den weniger zahlungskräftigen Teil der Bevölkerung ausschließt; zweitens impliziert sie, dass die Verantwortung für die genannten finanziellen „Zugangsbarrieren“ bei den Anbietern der Dienstleistung, den Zahnärzten liegt.

Die erste Annahme ist, von wenigen Ausnahmen abgesehen, zutreffend: Die Chance auf eine implantatgetragene prothetische Versorgung steht und fällt in der Regel mit den finanziellen Möglichkeiten des Patienten. Weniger überzeugend ist die zweite Vorannahme, wonach Zahnärzte und Fachchirurgen – also diejenigen, die derartige Behandlungsleistungen anbieten – für die bestehenden finanziellen Hürden beim Zugang zu implantatgestützter Versorgung verantwortlich zu machen sind. Dies ist nicht der Fall: Der Zugang ist letztlich von den gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen und Setzungen abhängig. Wir haben es hier also mit einem Allokationsproblem – einem Problem der Mittelverteilung – zu tun, das auf der obersten Versorgungsebene entsteht und damit das Gesundheitssystem als solches berührt und nicht den Personen anzulasten ist, die derartige Gesundheitsleitungen anbieten. Dieser Aspekt wird umso deutlicher, wenn man berücksichtigt, dass zum Beispiel in Deutschland auch bei wissenschaftlich ausreichend untersuchten Indikationen, wie etwa der Stabilisierung der Unterkieferprothese oder der Einzelzahnlücke bei intakten Nachbarzähnen, im Regelfall im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) keine Kostenübernahme erfolgt.

Es ist nicht per se unethisch, eine Behandlung zu offerieren, die hohe Kosten verursacht und die sich demnach nicht jeder leisten kann. Dort, wo eine medizinische Indikation für eine Implantatversorgung gestellt werden kann, sollte diese im Aufklärungsgespräch auch als eine Option benannt werden. Hier ist grundsätzlich sicherzustellen, dass dem betreffenden Patienten alle Behandlungsoptionen (auch kostengünstige therapeutische Alternativen) offeriert werden, für die eine Indikation gestellt werden kann. Zudem ist zu gewährleisten, dass diese Patientenaufklärung non-direktiv – also nicht einseitig zugunsten (oder zulasten) einer bestimmten Behandlungsoption – erfolgt16–19. Darüber hinaus müssen die Informationen in einer Sprache kommuniziert werden, die der Patient versteht, und in einer Weise, die den Bildungsstand und das spezifische Vorwissen des Patienten berücksichtigt. Zudem muss die Zustimmung frei von Zwang bzw. äußeren Einflüssen erfolgen. Schließlich wäre wünschenswert, dass dem Patienten hinreichend Zeit für seine Entscheidungsfindung zur Therapie eingeräumt wird, ähnlich wie dies zum Beispiel bei bestimmten operativen Eingriffen vorgeschrieben ist.

Ethische Probleme infolge von Arbeitsteilung und unklarer Verantwortungs­übernahme bei
komplexen Behandlungssituationen

Die chirurgische Platzierung von Zahnimplantaten (die eigentliche Implantation) und die nachfolgende prothetische Versorgung dieser Implantate, die Implantatprothetik, werden zum Teil von zwei verschiedenen Behandlern durchgeführt. Diese Art der Spezialisierung kann zweifellos sehr sinnvoll sein: So empfiehlt es sich, dass Fälle, die anhand objektivierbarer Kriterien (zum Beispiel mittels SAC-Klassifikation) als komplex gelten müssen, durch erfahrene (Fach-)Zahnärzte behandelt werden sollten. Aus der Medizin wissen wir, dass Chirurgen mit einer hohen Behandlungsroutine – die sich zum Beispiel an Mindestfallzahlen pro Jahr ablesen lässt – signifikant bessere Behandlungsergebnisse erzielen also solche, die selten operieren. Dies konnten Halm et al. bereits 2002 in einer Metaanalyse zeigen20.

Doch eine Arbeitsteilung kann auch technisch – und in der Folge ethisch – herausfordernd sein: Wenn die Planung einer Implantation und die nachfolgende prothetische Versorgung von unterschiedlichen Personen vorgenommen werden, stellen sich im Falle eines ungünstigen Gesamt­resultats oder Behandlungsfehler-Vorwurfs Fragen der Verantwortlichkeit beziehungsweise der Übernahme von persönlicher Verantwortung. Umso wichtiger ist es – gerade bei komplexen Fällen –, dass die involvierten Spezialisten Hand in Hand arbeiten und sich in ihrem Vorgehen (kommunikativ) abstimmen, um potenziellen Schaden vom Patienten abzuwenden (Nichtschadensgebot).

Mögliche Negativbeispiele sind demgegenüber Fälle, in denen Fachchirurgen Implantate setzen, die vom nachfolgenden Behandler – dem Implantatprothetiker bzw. dem von diesem involvierten Zahntechniker – nur mit Einschränkungen bzw. nicht adäquat weiterversorgt werden können. So werden Implantate bisweilen an der „falschen“ Stelle und/oder mit uneinheitlichen Einschubrichtungen gesetzt – vgergleiche hierzu die Abbildungen 1 bis 4. Besagte Abbildungen zeigen vom Vorbehandler falsch gesetzte Implantate bei einer 45-jährigen Patientin sowie das Bemühen des nachfolgenden Behandlers, die Situation zu „retten“ und die Patientin bestmöglich zu versorgen – in dem Bewusstsein, dass es sich notwendigerweise um eine „Kompromissbehandlung“ handelt.

Bei ungünstig beziehungsweise falsch gesetzten Implantaten haben die nachfolgend tätigen Implantatprothetiker nur die Wahl zwischen einer kategorischen Ablehnung der Weiterbehandlung, der Empfehlung einer aufwendigen und substanzverlustträchtigen Revision der Implantate oder eben der Kompromissbehandlung (mit dem Ziel, die invasive Revision der gesetzten Implantate abzuwenden und so den Schaden für den Patienten zu begrenzen).

In jedem Fall haben wir es hier mit einer „komplexen Behandlungssituation“ zu tun, die dem Patienten, aber auch dem Implantatprothetiker einiges zumutet21. Besonders problematisch wird es aus ethischer Sicht, wenn der Prothetiker tatsächlich in bester Absicht eine derartige Kompromissbehandlung wagt und diese sich als nicht alltagstauglich erweist, das heißt, wenn der Patient mit der Versorgung schlussendlich nicht zurechtkommt und der Fall justiziabel wird. Wer ist in diesem Fall verantwortlich? Der Chirurg, der die Implantate falsch gesetzt hat, oder der Prothetiker, der (trotz fachlicher Bedenken) in moralisch bester Absicht mit ebendiesen Implantaten weitergearbeitet und letztlich ein unzureichendes Behandlungsergebnis erzielt hat? Hier kann es sein, dass die ethische und die juristische Bewertung auseinanderfallen: Aus (tugend-)ethischer Sicht ist die eigentliche Ursache für das insuffiziente Behandlungsergebnis beim Chirurgen zu suchen und nicht beim Prothetiker, da letzterer in bester Absicht – gleichsam tugendhaft – gehandelt und, gemessen an der ungünstigen Ausgangslage, das bestmögliche Ergebnis erzielt hat. Aus juristischer Sicht trägt der Prothetiker dagegen (zumindest) die unmittelbare Schuld für das Behandlungsergebnis, da er die insuffiziente Suprakonstruktion geplant, eingegliedert und damit schlussendlich auch zu verantworten hat. Rechtlich verhängnisvoll wird dieses Vorgehen insbesondere dann, wenn er den Patienten nicht eingehend über den Kompromiss- und Versuchs­charakter der Versorgung aufgeklärt bzw. dieses Aufklärungsgespräch und das Einverständnis des Patienten zur eigenen juristischen Absicherung nicht sorgsam dokumentiert hat.

Probleme aufgrund einer unzureichenden Evidenz

Die zunehmende Verwissenschaftlichung von Medizin und Zahnmedizin und der Siegeszug der modernen Leitlinienkultur haben zu einem Paradigmenwechsel geführt: Aus der traditionellen „Erfahrungsheilkunde“ ist in den letzten Jahren eine evidenzbasierte Heilkunde geworden, die darauf abzielt, jeden (zahn)ärztlichen Patienten auf der Basis der besten verfügbaren (klinischen) Daten zu versorgen22–24. Allerdings ist das Evidenzniveau in vielen Bereichen der klinischen Zahnmedizin noch eher niedrig. Dies trifft auch auf die dentale Implantologie zu – nicht zuletzt deshalb, weil sie eine vergleichsweise junge Teildisziplin ist, die zudem durch eine Vielzahl konkurrierender Implantatanbieter charakterisiert ist. Anders als zum Beispiel in der Inneren Medizin oder Onkologie gibt es nicht den anerkannten Goldstandard, gegen den getestet wird, sondern etliche Systeme und therapeutische Vorlieben. Während es für lange bestehende Implantat­systeme (ITI/Straumann-System oder Brånemark/Nobel Biocare) erste Studien über Zeiträume von bis zu 30 Jahren gibt, mangelt es bei anderen Produkten an (Langzeit-)Studien. Vor dem Hintergrund dieser Diversität kann es nicht überraschen, dass die verfügbaren klinischen Studien oft schwer vergleichbar sind bzw. jeweils nur geringe Fallzahlen bieten. Die Einschränkungen bezüglich der Studienlage betreffen nicht nur die Dauer, sondern auch die Größe der Studien (geringe Fallzahlen) sowie deren Vergleichbarkeit bzw. die übergreifende Aussagekraft (viele unterschiedliche Systeme und Konzepte). Ethische Probleme stellen sich immer dann, wenn wider besseres Wissen Implantatsysteme eingesetzt werden, für die die Evidenz fehlt, oder die klar unterlegen sind.

Eine weitere Herausforderung ist, dass die Produktpalette von den jeweiligen Herstellern oft in kurzen Zeitzyklen verändert wird. So kommt es nicht selten vor, dass sich die Ergebnisse der wichtigen (Langzeit-)Studien auf Produkte beziehen, die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Studie so nicht mehr verfügbar bzw. durch Nachfolgemodelle ersetzt sind, sodass Vergleich- und Übertragbarkeit eingeschränkt sind25. Außerdem wird die Durchführung klinischer Studien bisweilen auch durch (zum Teil unverhältnismäßige) administrative oder datenschutzrechtliche Hürden erschwert26.

Die ethischen Implikationen des „Problemkreises Studienlage und Evidenz“ liegen auf der Hand: Zahnärzte möchten ihren Patienten Implantate anbieten, mit denen sie persönlich gute Erfahrungen gemacht haben, während sie andererseits gegebenenfalls einräumen müssen, dass die Evidenzlage zu den betreffenden Systemen suboptimal ist. Manche Behandler sehen sich ihrerseits durch das „Diktum der Evidenz“ in ihrem Handlungsspielraum und ihrer therapeutischen Freiheit eingeschränkt und gleichsam „entmündigt“ und glauben gerade hierin ein ethisches Problem zu erkennen.

Dennoch bleibt festzuhalten, dass die evidenzbasierte Medizin längst Ausdruck „guter medizinischer Praxis“ und somit aus der Heilkunde nicht mehr wegzudenken ist – sie entspricht, bezogen auf die Terminologie der Prinzipienethik, dem Benefizienz-Prinzip (Gebot des Wohltuns): Demnach ist es ethisch geboten, die eigene Tätigkeit am Wohl des Patienten zu orientieren und diesem nach bestem Wissen den größtmöglichen Nutzen zu verschaffen. Je niedriger das Evidenzniveau ist, desto schwerer fällt es, dem Benefizienz-Prinzip zu entsprechen. Andererseits ist es bei schlechter Studienlage probat, sich an einer niedrigeren Evidenzstufe zu orientieren – dies kann gegebenenfalls ein „bloßer“ Expertenkonsens sein22. Ohnehin bedarf jede Behandlungsmaßnahme der klinischen Expertise des Zahnarztes, denn Indikationsstellungen sind stets am Einzelfall zu orientieren.

Ethische Probleme aufgrund von klinischen Komplikationen und Spätfolgen

Mit dem breiten Einsatz der Implantologie mehren sich notwendigerweise auch einzelne Hinweise auf klinische Risiken, Nebenwirkungen, Komplikationen oder Spätfolgen27. Letztere können mechanischer, technischer oder biologischer Ursache sein, wobei in der rezenten Literatur Komplikationen in Form persistenter Infektionen rund um Implantate (Periimplantitis) ohne Frage besondere Beachtung finden28–33. So schätzten Derks und Tomasi28 die Prävalenz von periimplantärer Mukositis und periimplantärer Entzündung in einem systematischen Review auf 19 bis 65 Prozent; allerdings ist ihre weitgehende Definition von Periimplantitis nicht unumstritten. Jüngste, groß angelegte klinische Studien in Schweden kommen ebenfalls zu dem Schluss, dass Periimplantitis und Periimplantatmukositis durchaus häufige biologische Nebenwirkungen der Implantat­inseration sind – mit entsprechendem Nachsorgebedarf und mit erheblichen Risiken für die Langzeitstabilität der relevanten Suprakonstruktionen34–35.

Tab. 2 Risiken, Komplikationen und Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Zahnimplantaten.
Tab. 2 Risiken, Komplikationen und Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Zahnimplantaten.
Eine Synopsis aller adversen Effekte auf der Grundlage der einschlägigen Forschungsliteratur bietet Tabelle 229–33,36–39. Aus ethischer Sicht kommt hier wiederum das Prinzip der Schadensminimierung (Nonmalefizienz-Prinzip oder Nichtschadensgebot) zum Tragen: Dies bedeutet, dass mögliche adverse Effekte frühzeitig – im Rahmen der Therapieplanung – abzuschätzen und die Therapieempfehlungen an dieser Abschätzung zu orientieren sind. Bei Risikopatienten ist die Indikation entsprechend streng zu stellen.

Aus dem Nichtschadensgebot resultieren aber auch eine adäquate klinische Nachsorge und Nachsorgeplanung (vgl. nachfolgenden Abschnitt).

Probleme im Bereich der Indikationsstellung und Aufklärung

Aus ethischer Sicht kommt dem fünften hier zu besprechenden Problemkreis – der Indikationsstellung und der diesbezüglichen Patientenkommunikation – eine besondere Bedeutung zu40.

Wie erwähnt, finden sich in der Literatur Hinweise, dass die Indikation zur Implantation zum einen zunehmend breit gestellt wird und dass die Implantatversorgung zum anderen tendenziell mit einer Abnahme der Bereitschaft zum Zahnerhalt einhergeht41–43. Gerade der letztgenannte Aspekt ist in mehrfacher Hinsicht ethisch und klinisch problematisch: Aus ethischer Sicht widerspricht es dem Nichtschadensgebot – dem Prinzip der Nonmal­efizienz –, einen erhaltungswürdigen Zahn zu opfern. Insofern sollten auch bei erkrankten Zähnen eine Abwägung und nachfolgend eine Einzelfallentscheidung erfolgen. Sollte zum Beispiel bei einem mehrwurzeligen Zahn mit periapikalem Geschehen ohne Chance auf eine Endorevision eine Wurzelspitzenresektion erfolgen oder eine Extraktion mit späterer Implantatinsertion? Neben den konkreten fall- bzw. zahnbezogenen Erfolgsaussichten sind hierbei auch strategische Aspekte in die Entscheidung einzubeziehen. So hat der Erhalt bei einem Zahn, der als Brückenanker fungiert, eine andere Relevanz als bei einem Einzelzahn ohne strategische Funktion.

Tatsächlich konnte in mehreren Studien gezeigt werden, dass selbst kompromittierte Zähne – mit endodontischen oder parodontalen Problemen – bisweilen länger halten als Implantate4,41,44–46. Dennoch finden sich Hinweise, dass implantierende Zahnärzte tendenziell einen geringeren Aufwand für den Erhalt von (kompromittierten) Zähnen betreiben – insbesondere dann, wenn sie a priori auf implantatchirurgische Maßnahmen spezialisiert sind und/oder wenig Erfahrung in zahnerhaltenden Therapien haben41–43. Auch gibt es implantologische Therapiekonzepte, die auf einem komplett zahnlosen Kiefer fußen – so zum Beispiel die All-on-4-Methode –, was wiederum zumindest in Einzelfällen dazu führt, dass bei Patienten mit einem Restzahnbestand und einer geplanten Implantatversorgung die Indikation zur Entfernung der besagten Zähne eher gestellt wird47,48.

Grundsätzlich ist festzuhalten, dass ein Behandlungsplan, bei dem erhaltungswürdige Zähne (vorschnell) geopfert werden, um eine Implantatversorgung anzuschließen, ethisch fragwürdig ist. Ökonomische Erwägungen müssen medizinischen (Möglichkeit des Zahnerhalts) und ethischen Überlegungen (Nichtschadensgebot) grundsätzlich nachgeordnet werden19,49–52. Wenn Zähne, die als Pfeiler für eine prothetische Versorgung infrage kommen, extrahiert und nachfolgend durch Implantate ersetzt werden, liegen zudem eine Überdehnung der Indikation und damit letztlich möglicherweise ein (ethisch problematisches) Overtreatment vor53. Khorshidi und Raoofi bringen es auf den Punkt, wenn sie sagen54: „Implant dentistry may be a suitable option in replacing missing teeth, but it does not license tooth extraction in any way, as natural teeth should not be extracted in the hope of dental implants.“

Jedwede implantatgestützte Therapie bedarf einer sorgfältigen, kritischen Indikationsstellung – dies umso mehr, als Implantatversorgungen in der Regel vergleichsweise invasiv sind, häufig eine lange Behandlungsdauer bedingen und zudem zu den kostenintensiven Therapiemöglichkeiten gehören18. Insofern ist Misch beizupflichten, der betont55: „Most often, the cheapest treatment in dentistry is not an implant prosthesis but rather a removable partial or complete denture. The fastest treatment is also usually a partial or complete denture. The easiest treatment for the partially or completely edentulous patient is also a removable partial or complete denture. Implant dentistry is almost never faster, easier, or cheaper than many other treatment options.” Freilich sind implantatgestützte Versorgungen häufig komfortabler, oft funktioneller und zum Teil auch ästhetisch befriedigender als die vorgenannten Behandlungsoptionen. Ebendeshalb sind sie grundsätzlich eine sehr willkommene Erweiterung des therapeutischen Spektrums – sofern die Indikation stimmt. Wichtige Leitfragen für die korrekte Indikationsstellung sind:

  • Ist die gewählte Behandlung notwendig?
  • Wurde der Erhaltung der vorhandenen biologischen Strukturen während der zahnärztlichen Versorgung des Patienten Vorrang eingeräumt?
  • Wurden die Möglichkeiten der restaurativen Behandlung mitbedacht und gegebenenfalls als Behandlungsoption angeboten?
  • Wurden bestehende Kontraindikationen für einen implantatchirurgischen Eingriff – zum Beispiel eine geplante oder laufende Chemo- oder Strahlentherapie, eine geplante oder bereits durchgeführte Organtransplantation und andere – zuverlässig ausgeschlossen?
  • Wurden risikoerhöhende Einflussfaktoren wie fortgesetztes (starkes) Rauchen, schlecht eingestellter Diabetes oder Medikamente wie Bisphosphonate oder Denosumab genügend berücksichtigt?
  • Ist der Behandlungsplan an der bestmöglichen Evidenz orientiert? Bedeutet eine strategische Pfeilervermehrung, zum Beispiel durch ein Implantat, eine Verbesserung der Langzeitprognose?
  • Ist die letztlich geplante Behandlung durch den Patientenwunsch gedeckt (oder verdankt sie sich einer direktiven zahnärztlichen Aufklärung)56–58?

Patientenautonomie

Die letztgenannte Frage verweist auf das ethische Prinzip des Respekts vor der Patientenautonomie. Tatsächlich gibt es zwei Szenarien, bei denen die Indikationsstellung und die gebotene Achtung der Selbstbestimmung des Patienten in ein Spannungsverhältnis geraten können:

Im ersten Szenario klärt der Zahnarzt direktiv zugunsten der Behandlungsoption Implantatversorgung auf, obwohl es im betroffenen Fall gleichwertige oder sogar vorzugswürdige Behandlungsalternativen gäbe. Hier wird der Patient also selektiv informiert und damit gar nicht erst auf einen Kenntnisstand gebracht, der ihm eine selbstbestimmte Entscheidung – ein shared-decision making beziehungsweise eine Zustimmung auf der Grundlage einer vollständigen Aufklärung (informed consent) – ermöglicht.

Im zweiten denkbaren Szenario wäre es demgegenüber der Patient, der dezidiert auf eine Implantatversorgung abzielt und bestehende alternative Optionen für sich ausschließt, während der Therapeut zum Beispiel eine andere Behandlungsoption als näherliegend erachtet. In einem solchen Fall ist entscheidend, ob der Zahnarzt die Implantatversorgung (noch) zu den grundsätzlich indizierten Behandlungsoptionen zählt oder ob er hierin eine Kontraindikation sieht. Im letztgenannten Fall muss er den Behandlungswunsch ablehnen, im erstgenannten Fall sollte er den Patientenwunsch respektieren, sofern dieser auch nach einer umfassenden, abwägenden Aufklärung des Zahnarztes fortbesteht. Dabei kann es sich durchaus um ethisch komplexe Grenzfallentscheidungen handeln, etwa wenn hochbetagte, sozial bzw. körperlich oder mental eingeschränkte oder schwerkranke Patienten – also Personengruppen, die zu den sogenannten vulnerablen Patienten gehören – einen Implantatwunsch äußern. Ein klinisches Beispiel für die letztgenannte Personengruppe bietet die jüngst in der „Implantologie“ publizierte Kasuistik eines Palliativpatienten, der trotz bekannter, sehr limitierter Lebenserwartung und umfassender, durchaus kritischer Aufklärung durch den Zahnarzt dezidiert eine implantatgestützte Versorgung wünschte59. Im besagten Fall entschieden die Behandler auf der Grundlage des ethischen Prinzips des „Respekts vor der Patientenautonomie“, die gewünschte Behandlung durchzuführen und dem Patienten nicht etwa mit dem (letztlich diskriminierenden) Hinweis auf dessen begrenzte Lebenserwartung eine solche Behandlungsoption zu verwehren. Voraussetzung hierfür ist in derartigen Grenzfällen allerdings, dass keine (absolute) allgemeinmedizinische Kontraindikation besteht und dass der Patient über den belastenden Behandlungsverlauf und die etwaigen Risiken, Nebenwirkungen und Komplikationen sorgsam und vollständig informiert wurde.

Ähnlich herausfordernd ist – aus klinischer wie aus ethischer Sicht – die Implantatversorgung von hochbetagten beziehungsweise körperlich oder geistig eingeschränkten Patienten60–66. Hier ist allerdings ein standardisiertes Vorgehen eher möglich als im vorgenannten Fall eines Palliativpatienten. Dabei bietet es sich an, die Indikationsstellung an folgenden drei Parametern zu orientieren: Therapiefähigkeit, Mundhygienefähigkeit, Patient-Empowerment (vgl. Tab. 3).

Tab. 3 Maßgebliche Aspekte der „zahnmedizinischen funktionellen Kapazität“.
Tab. 3 Maßgebliche Aspekte der „zahnmedizinischen funktionellen Kapazität“.
Therapiefähigkeit: Eine wesentliche Frage ist hier: Zeigt der Patient eine ungestörte oder eine verminderte Belastbarkeit? Weitere die Therapiefähigkeit beeinflussende Aspekte sind etwaige Risiken für allgemeine Zwischenfälle, für Medikamenteninteraktionen oder Einschränkungen bezüglich Transport- und Lagerungsfähigkeit oder der Mundöffnung usw. (Tabelle 3)61. Die betreffenden Variablen lassen sich wiederum in weitere Schlüsselfragen „übersetzen“: Liegen Krankheiten vor, die sich negativ auf Mundhygiene, Prothesenhygiene oder die Inanspruchnahme von Zahnarztleistungen auswirken (können)? Ist ein progressiver Verlauf dieser Krankheiten anzunehmen? Wenn Letzteres zutrifft, gilt es einzuschätzen, inwieweit Einschränkungen zu erwarten sind und ob diese sich z.um Beispiel auf die Anzahl und Maximaldauer der Behandlungen, das Behandlungskonzept und/oder die Behandlungsmethoden auswirken59-62.

Mundhygienefähigkeit: Auch dies lässt sich mithilfe einer Leitfrage klären: Erscheint eine gezielte und eigenständig durchgeführte Mundhygiene heute und in absehbarer Zukunft möglich60,61? Beachtliche Aspekte sind hierbei die (prospektiven) koordinativen Fähigkeiten des Patienten, Greiffähigkeit, Putzkraft, Sehkraft oder auch die Unterstützung durch vorhandene Fremdputzer (Tabelle 3).

Patient-Empowerment: Grundsätzlich ist festzuhalten, dass hohes Alter und geringe Lebenserwartung keine Kontraindikationen in der zahnärztlichen Implantologie sind. Gerade bei pflegebedürftigen zahnlosen Patienten bietet eine Implantatversorgung vielfach einen großen funktionellen Gewinn63.

Allerdings stellen derartige Fallkonstellationen besondere ethische Herausforderungen an den behandelnden Zahnarzt. Grundsätzlich gilt: Je autonomer ein Patient in seinem gesundheitlichen Handeln ist, desto günstiger sind die Rahmenbedingungen für eine zufriedenstellende Therapietreue (Adhärenz) und desto leichter fällt es, die Indikation für eine therapeutisch und nachsorgetechnisch aufwendige Implantatversorgung zu stellen. Bei Patienten, die ihre Selbstständigkeit eingebüßt haben, gehört es daher auch zu den Aufgaben des Zahnarztes, etwaige soziale Ressourcen des Patienten (Hilfestellungen durch Betreuer, Familienangehörige, emotionale Verwandte u. ä.) auszuloten und ggf. zu mobilisieren und dem Patienten auf diese Weise zu mehr Selbstwirksamkeit verhelfen (Patient-Empowerment).

Besagte Entscheidung lässt sich ebenfalls anhand einer Schlüsselfrage treffen: Ist der Patient in der Lage, den Gang zum Zahnarzt selbstständig zu beschließen, vorzunehmen bzw. zu organisieren, oder kann er auf ein soziales Umfeld zurückgreifen, das ihm die erforderlichen Zahnarztbesuche – ad hoc wie auch in absehbarer Zukunft – organisiert oder ermöglicht (s. Tab. 3)60–62?

Die drei vorgenannten Kriterien (Mundhygienefähigkeit, Therapiekapazität, Patient-Empowerment) lassen sich auch als Modifikation beziehungsweise Adaptation der „zahnmedizinischen funktionellen Kapazität“ verstehen60. Die hierbei aufgeführten Parameter eignen sich insbesondere, um erst auf den zweiten Blick augenfällige Limitationen bei den beschriebenen Patientengruppen systematisch zu erfassen/herauszuarbeiten. Dabei werden neben etwaigen körperlichen und mentalen Einschränkungen auch der Grad der Selbstwirksamkeit von Patienten und die familiären und gesellschaftlichen Beziehungen des einzelnen Patienten – das heißt, dessen soziale Ressourcen sowie auch die prospektive Nachsorge – in die Beurteilung einbezogen68.

Letztere ist wiederum in die Variablen „Nachsorgekompetenz“ und „Nachsorgeplanung“ zu untergliedern3,63,65:

Die prospektive Nachsorgekompetenz ist von grundlegender Bedeutung, weil lmplantatkon­struktionen im Regelfall als Langzeitversorgungen angelegt sind69. Positiv formuliert: Die steigenden Überlebensraten der Implantate führen in einer immer älter werdenden Bevölkerung dazu, dass diese in situ sind, wenn die Patienten in das „vierte Lebensalter“ eintreten. Dies wirft ganz neue Fragen in der Planung und Nachsorge auf70,71 und fordert insofern den Zahnarzt fachlich wie ethisch heraus. Dementsprechend ist es erforderlich, absehbare künftige Entwicklungen von vorneherein mitzudenken und abzuschätzen. Hilfreiche Leitfragen sind: Kann der zunehmend manuell eingeschränkte Patient (mutmaßlich) auch in der absehbaren Zukunft regelmäßig zum Säubern in die Praxis kommen bzw. hat er ein soziales Umfeld, das diese Zahnarztbesuche ermöglicht und unterstützt? Kann die geplante Versorgung gegebenenfalls auch von Fremdputzern, zum Beispiel Angehörigen, leicht durchgeführt werden und stehen Fremdputzer zur Verfügung, die sich anlernen lassen? Im Idealfall bezieht der Zahnarzt derartige Helfer (in Absprache mit dem Patienten) frühzeitig in die Behandlungsplanung mit ein; in jedem Fall sollte er – bevor er die Indikation zu einer Implantatversorgung stellt – auf die besagten Fragen zufriedenstellende Antworten gesucht und gefunden haben.

Die Nachsorgeplanung ist aus ethischer Sicht ebenfalls eine sehr wichtige, jedoch oft wenig beachtete zahnärztliche Aufgabe – gerade bei betagten und zunehmend eingeschränkten Implantatpatienten. Sie soll sicherstellen, dass die Restauration mit minimalem Aufwand instandgehalten beziehungsweise unter veränderten Rahmenbedingungen (Immobilität) an einen neuen Kontext angepasst werden kann3,61. Auch sie lässt sich anhand von Schlüsselfragen abschätzen: Sehe ich mich in der Lage, den Patienten auch dann noch zu betreuen, wenn er nicht mehr zu mir kommen kann? Finde ich mich im Bedarfsfall bereit, Haus- oder Heimbesuche zu machen? Kann ich ein Implantatsystem anbieten, das so bewährt und nachhaltig ist, dass ein gegebenenfalls erforderlicher Materialaustausch nach einigen Jahren möglich erscheint und dadurch eine Neuversorgung umgangen werden kann?

Schlussfolgerungen

Behandlungsentscheidungen sollten stets an den vier ethischen Prinzipien – dem Respekt vor der Patientenautonomie, dem Nichtschadensgebot, dem Gebot des Wohltuns und dem Prinzip der Gerechtigkeit – orientiert sein (Prinzipienethik); weitere beachtenswerte ethische Aspekte sind Fragen der Verantwortungsübernahme in komplexen bzw. arbeitsteiligen Behandlungssituationen und tugend­ethische Überlegungen. Dies gilt in der Implantologie ebenso wie in anderen Teilbereichen der (Zahn-)Medizin – auch wenn bei der Implantatversorgung, wie ausgeführt, spezifische Rahmenbedingungen gegeben und spezielle Fragen zu stellen sind.

Nur vollständig und non-direktiv aufgeklärte Patienten können wohlüberlegte und eigenverantwortliche Entscheidungen im Sinne von shared-decision-making treffen6,56,57. Gerade diesem Gebot kommt bei potenziellen Implantatpatienten Beachtung zu, denn Implantate sind vergleichsweise invasiv, bedingen oft eine lange Behandlungsdauer, erfordern bei Misserfolgen weitergehende invasive Eingriffe beziehungsweise erschweren oft eine erneute prothetische Rehabilitation und gehören als Selbstzahlerleistungen zu den teuersten Therapiemöglichkeiten. Von zentraler Bedeutung ist daher eine sorgfältige Indikationsstellung, bei der die Möglichkeiten des Zahnerhalts und Behandlungsalternativen ausgelotet und mögliche patientenbezogene adverse Effekte einer Implantattherapie abgeschätzt werden. Besondere Beachtung verdient der Umgang mit vulnerablen Patientengruppen (schwerkranke, hochbetagte oder eingeschränkte Patienten). Auch sie können von einer Implantatversorgung profitieren; hier kommt jedoch Nachsorgeaspekten eine besondere Bedeutung zu. Entsprechend wichtig ist es, dass der behandelnde Zahnarzt die „funktionelle zahnmedizinische Kapazität“ sowie die verfügbaren sozialen Ressourcen des Patienten bestimmt und in die Indikationsstellung und die (weitere) Behandlungsplanung integriert.

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de

Ein Beitrag von Dr. Karin Groß, Dr. Mathias Schmidt und Prof. Dr. Dominik Groß, alle Aachen

Quelle: Implantologie 1/19 Implantologie Zahnmedizin

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Implantmed – klares Design, kombiniert mit technischer Finesse

W & H präsentiert 20 Jahre Implantmed – Jubiläumsangebote im Januar und Februar