International Journal of Esthetic Dentistry, 02/2015

Zementierte Implantatrestaurationen werden heute von vielen Zahnärzten regelmäßig verwendet. Das herkömmliche Abutmentdesign ähnelt der Kronenpräparation eines natürlichen Zahns mit vergleichbaren Konvergenzwinkeln und einem als Hohlkehle gestalteten Präparationsrand. Eine häufige Komplikation an Implantatrestaurationen im ästhetischen Bereich sind im Lauf der Zeit auftretende Rezessionen der labialen Gingiva. Neben anderen Faktoren spielt vermutlich vor allem die Abutmentform eine wichtige Rolle für die Stabilität des Gingivarands in der ästhetischen Zone. Bislang wurde dieser Aspekt allerdings noch nicht eingehend untersucht. Kürzlich wurde unter der Bezeichnung "biologisch orientierte Präparationstechnik" (biologically oriented preparation technique, BOPT) ein prothetisches Konzept vorgeschlagen, bei dem Federrandpräparationen an natürlichen Pfeilerzähnen angelegt wurden. Es wird angenommen, dass dieses Präparationsdesign auch bei Implantatabutments die langfristige Stabilität des Gingivarands verbessert. Gegenwärtig gibt es jedoch noch keinen wissenschaftlichen Nachweis, der diese Behauptung stützt. Vielmehr dürfte es bedenklich sein, ein solches Design in allen klinischen Situationen zu verwenden. Mit Rücksicht auf diese Überlegungen soll in diesem Beitrag das "Hybridabutment-Design" (HAD) vorgestellt werden. Dieses neue Design kombiniert beide Möglichkeiten: die Federrandpräparation bukkal und die Präparationsgrenze mit Hohlkehle lingual. Außerdem wird eine Begründung für die Anwendung unterschiedlicher Abutmentdesigns in verschiedenen klinischen Situationen vorgestellt.

In Teil I dieser Serie werden aktualisierte Richtlinien und ein moderner Behandlungsansatz für indirekte adhäsive Restaurationen im Seitenzahnbereich auf Grundlage der besten verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz und klinischer Langzeitdaten vorgestellt. Das vorgeschlagene Behandlungskonzept beruht auf folgenden Grundideen: (1) Adhäsive Unterfüllung (duales Bonding [Dual Bonding, DB] und optimierte Kavitätenform [Cavity Design Optimization, CDO]), (2) ggf. gleichzeitige Verlegung tiefer zervikaler Ränder (Cervical Margin Relocation, CMR) vor (3) der Abformung, um eine konservativere Präparation und nachvollziehbare Arbeitsschritte sicherzustellen, sowie (4) Verwendung lichthärtender Befestigungsmaterialien mit hohem Füllstoffanteil (kontrollierte adhäsive Zementierung [Controlled Adhesive Cementation, CAC]) in Kombination mit erleichtertem Einsetzen der Restauration, mithilfe von (Ultra-)Schallinstrumenten und/oder der Erwärmung des Materials. Das vorgestellte klinische Protokoll hilft dem Zahnarzt, häufig auftretende Probleme bei der Präparation, Trockenlegung, Abformung und Zementierung zahnfarbener Inlays und Onlays zu lösen. Das Konzept ist sowohl auf Keramik als auch auf Komposit anwendbar, da keines der Materialien sich bezüglich seiner physikalisch-chemischen Eigenschaften und Handhabung als das praktikabelste und verlässlichste für alle Indikationen erwiesen hat. Wegen ihrer monolithischen Natur ohne genaue Nachbildung der natürlichen Dentin- Schmelz-Struktur können wir solche indirekten Restaurationen momentan eher nur als Biosubstitution bezeichnen.

Mithilfe von Schichttechniken können mit direkten Restaurationen optimale Ergebnisse erreicht werden. Wichtig sind hierfür die akkurate morphologische Platzierung restaurativer Materialien und genaue Kenntnisse der optischen und mechanischen Eigenschaften von Komposit und natürlicher Zahnhartsubstanz. Mit anatomischen Schichttechniken kann der Aufwand beim Ausarbeiten der Restauration, z. B. beim Finieren der Restaurationsränder, verringert werden. Dennoch kann das Finieren Probleme bereiten, wenn der Zahnarzt nach bestimmten in der Literatur vorgeschlagenen Ausarbeitungssequenzen vorgeht und dafür spezielle Instrumente, wie Finierfräsen und abrasive Scheiben, einsetzt. Werden lichtgehärtete direkte Kompositrestaurationen jedoch mit einem Skalpell finiert, verbessert sich die Qualität der fertig ausgearbeiteten Oberflächen, denn mit diesem Vorgehen können natürliche Konturen und Merkmale gestaltet und Materialüberschüsse am Übergang zur Zahnsubstanz entfernt werden. Durch das Arbeiten mit dem Skalpell besteht eine gute Bewegungskontrolle und die Oberflächentextur wird mit dem Fingerspitzen wahrgenommen. Dies hilft dem Behandler, überschüssiges Komposit beim Finieren der Restaurationsränder zu entdecken und zu entfernen und die definitive anatomische Form genauer herzustellen. Wenn bei der Ausarbeitung von Kompositrestaurationen keine rotierenden Finierer eingesetzt werden, sind die angrenzenden Schmelzoberflächen vor Abrasionsschäden geschützt. Dies ist auch für die Oberfläche und die Ränder der Restauration vorteilhaft, denn bei einer unsachgemäßen Verwendung von Finierfräsen besteht die Gefahr einer übermäßigen Reduktion oder Rissbildung an der Oberfläche des Kompositmaterials. In diesem Artikel wird die Technik der Skalpellfinierung Schritt für Schritt beschrieben und in einem klinischen Fallbericht werden die Vorteile ihrer Anwendung gezeigt.

Ziel: Evaluierung der klinischen Bewährung von Lithiumdisilikat-Kronen mit Federrandpräparation über einen Zeitraum von neun Jahren. Material und Methode: Insgesamt wurden 110 Lithiumdisilikat-Kronen, davon 40 (36 %) im Front- und 70 (63,7 %) im Seitenzahnbereich, mit Flusssäure und Silan oberflächenkonditioniert und mit Kunststoffzement befestigt. Die Nachbeobachtung erfolgte durch einen zweiten Zahnarzt. Die Daten wurden mittels Kaplan-Meier-Schätzer analysiert. Bei der klinischen Bewertung wurden die modifizierten Kriterien der California Dental Association (CDA) angewendet, nachdem alle Patienten zwischen Januar und April 2013 zu einer Nachkontrolle einbestellt worden waren. Ergebnisse: Zwei Kronen hatten wegen Frakturen versagt und wurden ersetzt. An einem ersten Molar war ein Chipping aufgetreten, hier wurde die Keramikoberfläche poliert. Die 9-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit betrug 96,1 %, bei einer Misserfolgsrate von 1,8 %. Schlussfolgerung: In dieser retrospektiven Analyse wurden Einzelkronen aus Lithiumdisilikat-Keramik mit vertikal präparierten Restaurationsrändern über bis zu neun Jahre nachbeobachtet und zeigten eine niedrige klinische Misserfolgsrate.

Ziel: Die ursprüngliche chirurgische Technik des doppelten Papillenlappens, die 1968 von Cohen und Ross eingeführt wurde, wurde bislang nicht modifiziert. In der vorliegenden Fallserie wurde die Wirksamkeit eines modifizierten chirurgischen Ansatzes für dieses Lappendesign im Rahmen der Behandlung isolierter Gingivarezessionen bewertet. Material und Methode: 12 gesunde, junge (20- bis 28-jährige) Patienten mit einzelnen Gingivarezessionen wurden in diese Studie aufgenommen. Die Gingivarezessionen hatten folgende Eigenschaften: einzelner Defekt, Miller-Klasse I oder II, freiliegende Schmelz-Zement- Grenze (SZG), gut ausgebildete Interdentalpapillen. Die folgenden klinischen Messungen wurden unmittelbar vor dem chirurgischen Eingriff (Ausgangssituation) sowie bei der Nachkontrolle (nach 12 Monaten) durchgeführt: Sondierungstiefe am behandelten Zahn, klinischer Attachmentverlust, Breite des keratinisierten Gewebes an der behandelten Stelle, Rezessionstiefe. Für alle Messungen wurde eine manuelle Sonde verwendet und die Werte wurden auf volle Millimeter aufgerundet. Ergebnisse: Bei der 1-Jahres-Nachuntersuchung wurden dieselben Messungen durchgeführt wie zu Studienbeginn. Bei der Sondierungstiefe zeigten sich keine statistischen Unterschiede (p = 0,54). Die mittlere Zunahme an klinischem Attachment war statistisch signifikant (p = 0,04). Zudem nahm die mittlere Breite des keratinisierten Gewebes um 2,5 ± 0,4 mm (p < 0,001) zu. Die mittlere Rezessionstiefe verringerte sich auf 0,5 ± 0,6 mm (p < 0,001), was einer mittleren Wurzeldeckung von 3,8 ± 0,8 mm (p < 0,001) entsprach. Die mittlere prozentuale Wurzeldeckung betrug 88,4 %, bei neun der 12 behandelten Zähne (75 %) gelang eine vollständige Wurzeldeckung. Schlussfolgerung: Die Ergebnisse der vorliegenden Fallserie zeigen, dass die modifizierte Technik des doppelten Papillenlappens wirksam eine Wurzeldeckung bei einzelnen Gingivarezessionen herbeiführen kann. Diese Ergebnisse bezüglich der Wurzeldeckung waren mit einer klinisch wie statistisch hochsignifikanten Zunahme an klinischem Attachment assoziiert, ohne dass sich an der Bukkalseite der behandelten Zähne die Sondierungstiefen oder die Breite des keratinisierten Gewebes änderten.

Die rein chirurgische Korrektur labialer Weichgewebsdefekte an dentalen Implantaten gilt nicht als Verfahren, das zu vorhersagbaren Ergebnissen führt. Allerdings trägt die Individualisierung des prothetischen Emergenzprofils im Bereich des Weichgewebes entscheidend zum ästhetischen Endergebnis bei. Daher wurde in der Literatur ein kombiniert chirurgisch-prothetisches Vorgehen beschrieben. Im vorliegenden Beitrag wird ein Fall im Frontzahnbereich vorgestellt, der multidisziplinär behandelt wurde. Hierbei ging es u. a. um ein bereits inseriertes, vollständig osseointegriertes Implantat, an dem sich labial eine Weichgewebsrezession von 2 mm entwickelt hatte. Zur Korrektur wurden zwei Bindegewebstransplantationen durchgeführt und das prothetische Profil von Provisorium und definitivem Abutment angepasst. Die Patientin war mit dem ästhetischen Resultat zufrieden, ihre Hauptbeschwerde konnte beseitigt werden und das Ergebnis ist bislang über fünf Jahre stabil geblieben.

Ziel: In dieser Studie sollte untersucht werden, ob Menschen mit unterschiedlichem ethnischem Hintergrund unterschiedliche Einstellungen zu dentaler Ästhetik haben und unterschiedliche Zahnfarben für ihr dentales Erscheinungsbild wählen. Außerdem sollte ermittelt werden, in welchem Verhältnis die Wahl, die der Zahnarzt oder der Patient trifft, zu dem steht, was der Patient als ästhetisch ansprechend empfindet. Methode: Für diese analytische Querschnittstudie wurden 120 Studierende der Universität Sheffield (keine Studenten der Zahnmedizin) auf dem Campus als freiwillige Teilnehmer aufgenommen. Sie unterschieden sich im ethnischen Hintergrund, Alter, Geschlecht und akademischen Grad/Bildungsniveau. Die Freiwilligen wurden gebeten, einen Fragebogen auszufüllen. Dieser umfasste neun Einstellungsaussagen zu einer positiven oder negativen Wahrnehmung in Bezug auf die Zahnfarbe mit Antworten von "trifft vollständig zu" bis "trifft gar nicht zu" auf einer fünfstufigen Likert- Skala. Die Scores der einzelnen Aussagen wurden zum Einstellungsscore summiert. Außerdem wurde mithilfe eines Farbschlüssels und eines Gesichtsspiegels die ideale gewünschte, die wahrgenommene und die tatsächliche Zahnfarbe (Eigenbestimmung und Bestimmung durch den Untersucher) des Teilnehmers erhoben. Ergebnisse: Es fand sich keine Assoziation zwischen der ethnischen Zugehörigkeit und dem Einstellungsscore. Allerdings waren der akademische Grad/das Bildungsniveau der Teilnehmer (p = 0,004, 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 4,18 bis -0,82) und die ideale gewünschte Helligkeit der Zahnfarbe (p = 0,038, 95-%-KI = -3,53 bis -0,11) statistisch signifikant miteinander assoziiert. Es gab in allen ethnischen Gruppen eine starke Korrelation zwischen der eigenbestimmten und der professionell bestimmten Zahnhelligkeit mit einem Spearman-Rangkorrelationskoeffizienten von ρ > 0,6. Zwischen der idealen gewünschten und der tatsächlich wahrgenommenen Zahnfarbe fand sich in allen ethnischen Gruppen eine schwache Korrelation (ρ > 0,4). Schlussfolgerung: In dieser Stichprobe ergab sich keine signifikante Assoziation zwischen dem ethnischen Hintergrund und der Einstellung zur dentalen Ästhetik in Bezug auf die Zahnfarbe. Ethnizität und dentale Ästhetik sind jedoch sehr vielschichtige Begriffe, deren vielfältige Aspekte gerade im Hinblick auf ihre gegenseitige Assoziation weiter untersucht werden müssen.