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Tipps für die Motivation von Kindern und Jugendlichen

Interdentalbürsten können einen entscheidenden Beitrag zur täglichen Mundhygiene bei Patienten mit festsitzenden Apparaturen leisten.

Schon 1998 untersuchten Robb et al.23 den Erfolg und die Dauer einer kieferorthopädischen Behandlung in Abhängigkeit vom Alter und der Compliance der Patienten. Während das Alter der Patienten keinen signifikante Unterschied im Behandlungsergebnis zeigt, konnten längere Behandlungszeiten und schlechtere Behandlungsergebnisse auf eine mangelhafte Compliance zurückgeführt werden.

Somit sind die Mitarbeit und Motivation kieferorthopädischer Patienten als der Schlüssel zum Erfolg zu bewerten. Diese gilt es, während der kompletten Therapiedauer auf ein Maximum zu steigern, um optimale Behandlungsergebnisse erzielen zu können. 

Weder das Alter noch das Geschlecht, auch nicht sozioökonomische Faktoren und der Umfang der Behandlungsnotwendigkeit scheinen dabei Hinweise auf das Ausmaß der Compliance geben zu können17

Den Erfordernissen einer modernen Zahnarztpraxis entsprechend, wendet sich das „Quintessenz Team-Journal“ an das gesamte zahnärztliche Team: Zahnärztinnen, Zahnärzte sowie Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, von Auszubildenden bis zur Dentalhygienikerin. Neben dem Basiswissen für die Auszubildende sorgen Beiträge aus dem klinischen Bereich für ein Kompetenz-Plus. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Der Motivation kieferorthopädisch behandelter Patienten kommt damit eine entscheidende Rolle bei der Korrektur von Zahn- und Kieferfehlstellungen, aber auch bei der Gesunderhaltung der Zahnhartsubstanz und des umliegenden Parodontiums während der Therapie zu.

Der Anteil an kieferorthopädischen Maßnahmen macht es erforderlich, für Kinder und Jugendliche sowie Erwachsene eine spezielle Motivation zu entwickeln und gezielt auf die besonderen Bedürfnisse einzugehen. Grundsätzlich muss dabei zwischen häuslicher Mundhygiene und Maßnahmen in der zahnärztlichen beziehungsweise kieferorthopädischen Praxis unterschieden werden.

In Absprache mit den Eltern und dem Hauszahnarzt helfen dabei individuelle Mundhygienepläne, die abhängig vom Alter und den Fähigkeiten der Patienten erstellt werden können.

Kann eine adäquate Zahnpflege über einen längeren Zeitraum nicht gewährleistet werden, drohen als eine der schlimmsten Folgen während einer kieferorthopädischen Therapie „White spots“ (Abb. 1), Demineralisationen des Schmelzes, die irreversibel die Zahnhartsubstanz schädigen. Aber auch Gingivitiden (Abb. 2), Entzündungen des umliegenden Zahnfleisches, können als Nebenwirkung beobachtet werden.

Um die Crux der Mundhygiene beim Umgang mit kieferorthopädischen Patienten zu verdeutlichen, sollen eingangs die Umstände dargestellt werden, welche eine adäquate Zahngesundheit erschweren.

Probleme der Mundgesundheit bei KfO-Patienten

Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass kieferorthopädische Maßnahmen häufiger von Mädchen als von Jungen in Anspruch genommen werden20,29. Interessanterweise konnte Wheeler28 zwar bei Jungen einen signifikant höheren Behandungsbedarf feststellen, dennoch lässt sich der höhere Anteil der Mädchen mit deren gesteigerten ästhetischen Anspruch begründen. Entsprechend scheint deren Akzeptanz gegenüber einer kieferorthopädischen Korrektur der eigenen Dysgnathie höher als die der Jungen12. Auch die eigene Ästhetik scheint in dieser Gruppe einen höheren Stellenwert zu haben2,4.

In geschlechtspezifischen Untersuchungen zum posttherapeutischen Behandlungsergebnis konnte Al Yami et al. und Firestone et al.3,10 bei Jungen einen deutlich höheren PAR-Index aufzeigen, was ebenfalls für deren geringere Compliance sprechen dürfte. 

Der eigene Wunsch nach Perfektion kann dabei die Motivation steigern, jedoch aufgrund der temporären ästhetischen Verschlechterung die Kooperation zum Tragen einer Zahnspange auch die Comliance verschlechtern24.

In dieser Fragestellung ist sich die Literatur uneinig. Die Kooperation der Patienten scheint altersunabhängig zu sein. Auch der Eintritt in die Pubertät scheint geschlechtsunabhängig keinen Hinweis auf eine mangelnde Kooperation zu geben. Das gesteigerte oder reduzierte Selbstwertempfinden und das Verantwortungsbewusstsein sind vielmehr Indikatoren für die Kooperation kieferorthopädischer Patienten1,22,24

Der überwiegende Anteil kieferorthopädischer Patienten befindet sich im Alter zwischen 6 und 18 Jahren. Bei Kindern im Grundschulalter erschweren sowohl die physisch-anatomischen als auch die psycho-motorischen Voraussetzungen eine adäquate Mundhygiene. Es ist daher empfehlenswert, die Kinder zunächst selbstständig putzen zu lassen, um das Handling mit der Handzahnbürste zu üben und die Abläufe zu verinnerlichen. 

Da die Motorik im Umgang mit Handzahnbürsten in dieser Phase der Entwicklung noch nicht ausreichend ausgeprägt ist, sollten die Eltern nachputzen beziehungweise die Zahnpflege kontrollieren. Mit dieser Maßnahme kann das bei vielen Kindern sporadisch ausgeprägte Bewusstsein für Mundhygiene bei der überwiegenden Zahl der Heranwachsenden geschult werden.

Zur weiteren Motivation kann mithilfe von Färbetabletten, welche es in zahlreichen Apotheken frei verkäuflich gibt, der Unterschied zwischen dem eigenen Putzen und dem Nachreinigen der Eltern aufgezeigt werden. Diese Tabletten enthalten Mira-II-Ton und detektieren Plaqueansammlungen auf der Zahnhartsubstanz. Dadurch werden schwer zugängliche Bereiche aufgezeigt und auch Stellen, die häufig vergessen werden. Diese Maßnahme sollte hingegen abends durchgeführt werden. Morgens haben viele Familien nicht ausreichend Zeit für das Anfärben von Plaque. Weiterhin sollte diese Maßnahme in keiner Weise als Strafe dienen, wenn es danach in die Schule geht. 

Studien konnten zeigen, dass eine ständig neue Motivation zum Zähneputzen sowie eine zuvor durchgeführte zahnärztliche Aufklärung der Eltern die Zahnpflege der Kinder signifikant positiv beeinflussen können27. Erschwerend hinzu kommt jedoch die problematische Reinigung von Zahnspangen. 

Grundsätzlich wird in der Kieferorthopädie zwischen herausnehmbaren und festsitzenden Apparaturen unterschieden. Erstgenannte lassen sich durch das Entfernen aus dem Mund deutlich leichter reinigen. Dadurch können sie bei der Nahrungsaufnahme einfach in eine Spangendose gelegt werden, sodass sie weniger verunreinigt werden. Empfehlenswert ist es, herausnehmbare Apparaturen mindestens einmal täglich mit einer handelsüblichen Handzahnbürste zu reinigen. Eine gesonderte Zahnbürste mit mittelharten Borsten kann in den allermeisten Fällen gute Ergebnisse erzielen, sodass die Kinder stets eine Bürste für die Zähne und eine zweite für die Zahnspange besitzen sollten. Trotz dieser Hinweise fällt es gerade den jüngeren Patienten schwer, alle Draht und Kunststoffelemente adäquat zu reinigen. Gerade unter sich gehende Bereiche und raue Anteile der Apparaturen werden dabei häufig vernachlässigt (Abb. 3).

Bei den festsitzenden Apparaturen ergeben sich viele weitreichende Konsequenzen für die Reinigungsfähigkeit. Da alle Zähne mit sogenannten Brackets, kleinen Metallplättchen, versehen sind, die durch einen Draht miteinander in Verbindung stehen, ist es deutlich anspruchsvoller, die Glattflächen zu reinigen (Abb. 4).

Zusätzlich zu der erschwerten Hygienefähigkeit der Zahnhartsubstanz im Bereich der Brackets kommt auch eine deutlich schwierigere Reinigung der interdentalen Bereiche hinzu. Die Verwendung handelsüblicher Zahnseide ist aufgrund der Apparatur nur eingeschränkt möglich und erfordert besonderes Geschick, sodass auf andere Hilfsmittel zurückgegriffen werden muss.

An den unter sich gehenden Anteilen der Apparatur bleiben insbesondere klebrige und faserige Nahrungsreste haften, was die besondere Aufmerksamkeit der Patienten bei der Mundhygiene erfordert.

Wie eingangs erwähnt ist es unverzichtbar, auch die Eltern in die Problematik einzubeziehen. Häufig bekommt der Behandler erläutert, dass die Kinder alt genug seien, selbst zu putzen, und keine elterliche Nachkontrolle erfolgt. Die Praxis zeigt jedoch das Gegenteil. Ohne Androhung von Strafen sollte von den Erwachsenen eine regelmäßige Erinnerung und Kontrolle der Mundhygiene der Kinder durchgeführt werden, um die Wichtigkeit dieser Thematik permanent in die Köpfe zurückzurufen. Grundstein dafür bilden die Aufklärung der Eltern und der Hauszahnärzte über die Folgen einer unzureichenden Mundhygiene und Konzepte für eine adäquate Zahnreinigung7.

Maßnahmen der häuslichen Mundhygiene

Bei der heutigen Fülle an Hilfsmitteln für die Zahnpflege ist es nicht einfach, den Überblick zu bewahren. Grundsätzlich sollte geklärt werden, ob eine elektrische Zahnbürste einer konventionell manuellen überlegen ist. Bei dieser Fragestellung ist sich die Literatur jedoch uneins. 

Während Clerehugh et al.8 den Einsatz elektrischer Zahnbürsten mit speziellen orthodontischen Bürstenköpfen empfehlen, konnten Hickman et al. keine Unterschiede in den Putzergebnissen finden14

Grundsätzlich muss bei dieser Fragestellung zwischen Patienten mit einer guten und einer mangelhaften Mundhygiene unterschieden werden. Heintze et al. konnten daher nachweisen, dass gerade bei Kindern mit einer zuvor unzureichenden Zahnpflege elektrische Zahnbürsten empfehlenswert sind13. Ergeben sich Schwierigkeiten im Umgang mit manuellen Bürsten, können diese Defizite durch die elektrischen Konkurrenten ausgeglichen werden.

Der generelle Hinweis bei kieferorthopädischen Patienten mit einer eingeschränkten Mundhygiene sollte daher zugunsten einer maschinellen Reinigung ausfallen. Die Schallzahnbürsten erzielten dabei signifikant bessere Putzergebnisse15 und konnten auch im Hinblick auf den Abtrag der Zahnhartsubstanz punkten26. Bei gleicher Wirkung zeigten diese im Vergleich zu anderen Zahnbürsten deutlich weniger Abrasionen.

Entscheidend für den Erfolg der Mundhygiene ist weiterhin ein regelmäßigeres Wechseln der Bürstenköpfe. Diesbezüglich konnte nachgewiesen werden, dass die Borsten während einer kieferorthopädischen Therapie deutlich stärker mit dem kariogenen Keim Streptokokkus mutans besiedelt sind als bei Patienten ohne Brackets9.

Die alleinige Verwendung einer Schallzahnbürste ist jedoch im Hinblick auf die Interdentalpflege und den Bracket-Bogen-Zahnbereich nicht ausreichend, um das Hart- und Weichgewebe zu pflegen. Zusätzliche Hilfsmittel sollten daher in die tägliche Mundhygiene integriert werden16.

Interdentalbürsten und zusätzliche Mundspüllösungen sind dabei nur einige der zur Verfügung stehenden Produkte, die den Grundstein für eine orale Gesunderhaltung bilden. Bei der Entscheidung für geeignete Interdentalreinigungsmittel ist man einer Flut von Angeboten ausgesetzt. Während von einigen Kollegen die Verwendung von Zahnseide oder speziellen manuellen Flossern (Abb. 5) bei Multibandpatienten empfohlen wird, muss darauf hingewiesen werden, dass ihre tägliche Anwendung bei unsachgemäßem Gebrauch zu einer Reizung und Traumatisierung der Gingiva führen kann, wodurch der positive Einfluss der Plaquereduktion auf die Gingiva beeinträchtigt wird16.

Daher werden elektrische Interdentalreinigungsgeräte empfohlen wie beispielsweise der Waterpik Flosser FL-110, der im Vergleich zu anderen Zahnzwischenraumreinigungsgeräten in Verbindung mit einer Schallzahnbürste bei Patienten mit einer mangelhaften Mundhygiene signifikant bessere Putzergebnisse aufweisen konnte. Auch hierbei muss jedoch erwähnt werden, dass bei Kindern mit einer primär guten Mundhygiene die Plaqueentfernung und Gingivagesundheit unabhängig vom Reinigungsgerät sind16.

Interdentalbürsten können einen entscheidenden Beitrag für die Plaquereduktion leisten. Unabhängig vom Design dieser Bürsten helfen sie, Nahrungsreste zu entfernen und die Zahnpflegeindices gering zu halten5 (Abb. 6).

Aufgrund der geringen Investitionskosten dieser Hilfsmittel und der einfachen Handhabung ist es empfehlenswert, mindestens einmal täglich vor dem regulären Zähneputzen den Bracket-Bogen-Zahnbereich mittels der kleinen Bürsten zu reinigen und anschließend die herausgelösten Beläge durch die Handzahnbürste zu entfernen. Während der Anfangsphase mit einer Multibandapparatur empfiehlt sich die Verwendung von Bürsten mit der ISO-Größe 3, da diese besonders zwischen die häufig im Frontzahnbereich zu therapierenden Endstände kommen. Wenn die Zahnbögen nivelliert sind, sollte auf größere Bürsten der ISO-Größe 4 oder größer umgestiegen werden.

Eine alleinige manuelle Reinigung ist gerade bei einer kieferorthopädischen Behandlung nicht ausreichend für eine adäquate Mundhygiene. Zur Remineralisation der Hartsubstanz ist die Verwendung einer fluoridenthaltenden Zahnpasta essenziell. Handelsübliche Pasten enthalten durchschnittlich 1.250 ppm Fluorid. Dabei ist nicht die Marke entscheidend für die Ergebnisse, sondern der Geschmack. Empfindet der Patient die Zahnpasta als angenehm, wird länger und gründlicher geputzt. In Absprache mit den Patienten sollten daher verschiedene Zahncremes ausprobiert werden, bis die individuell am angenehmsten empfundene Pasta gefunden ist. Einige Autoren empfehlen während einer Multibandbehandlung die Verwendung von hochfluoridierten Zahncremes, um Folgeschäden für die Zahnhartsubstanz zu verhindern25

Generell sollte jedoch der einmal wöchentliche Gebrauch einer höherfluoridierten Zahncreme, zum Beispiel Elmex Gelee (12.500 ppm Fluorid), parallel zu normalfluoridierten Pasten in die regelmäßige Zahnpflege integriert werden, um die Gefahr von Fluorosen zu reduzieren. 

Zusätzliche Hilfsmittel der häuslichen Mundhygiene stellen fluoridhaltige Mundspüllösungen dar. Diese können bei regelmäßiger Anwendung die Gefahr von Entkalkungen der Zahnhartsubstanz zusätzlich signifikant reduzieren11. Entscheidend hierfür ist jedoch eine vorherige adäquate manuelle Reinigung der Zahnhartsubstanz. Daher ist es empfehlenswert, einmal täglich nach dem Putzen der Zähne mit einer geeigneten Mundspüllösung für ca. eine Minute die Mundhöhle durchzuspülen, um durch das zusätzliche Fluoridangebot die Remineralisation des Zahnschmelzes zu unterstützen. Es soll daher noch einmal betont werden, dass nur die Kombination aus Putzen und Mundspüllösung zu den gewünschten Ergebnissen führen kann. Ohne vorherige manuelle Entfernung von Belägen und Nahrungsresten ist der Effekt einer Mundspüllösung zu vernachlässigen. 

Maßnahmen in der zahnärztlichen Praxis

Da seitens des zahnärztlichen Personals nur Momentaufnahmen der Mundhygiene erfolgen können und die tägliche häusliche Zahnreinigung nur durch die Eltern kontrolliert werden kann, müssen zusätzliche Maßnahmen in der Praxis getroffen werden, um Entkalkungen der Zahnhartsubstanz entgegenzuwirken. Dabei sollte grundsätzlich zwischen Individual- und Intensivprophylaxe unterschieden werden.

Laut des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenkassen steht jedem Kind im Alter von 6 bis 17 Jahren ein halbjährliches Individualprophylaxeprogramm zur Verfügung. Diese sogenannten IP-Leistungen werden in aller Regel vom Hauszahnarzt erbracht und abgerechnet. Der behandelnde Kieferorthopäde ist demnach nicht mehr in der Lage, diese Positionen über die gesetzliche Krankenkasse vergütet zu bekommen, und sollte sich daher Leistungen bedienen, die gezielt auf kieferorthopädische Patienten zugeschnitten sind und den individuellen Ansprüchen der Kinder gerecht werden.

Um die Zusammenarbeit zwischen Hauszahnarzt und Kieferorthopäden zu stärken, empfiehlt sich die Erarbeitung eines gemeinsamen Konzeptes für die jeweiligen Patienten. Somit könnten die IP-Leistungen halbjährlich vom Hauszahnarzt erbracht werden, um den Kindern parallel zur zahnärztlichen Kontrolle die Grundregeln einer adäquaten Mundhygiene zu verdeutlichen. Beim Kieferorthopäden sollte parallel dazu ein Intensivprophylaxeprogramm durchgeführt werden, welches auf die speziellen Bedürfnisse im Umgang mit der Zahnspange eingeht und in kürzeren Abständen erfolgt als die IP-Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen.

Um die Kinder weiterhin zu motivieren und auch die Eltern in die Mundhygiene einzubeziehen, müssen in der kieferorthopädischen Praxis besondere Maßnahmen getroffen werden. Je nach Praxissoftware gibt es bei vielen Anbietern die Möglichkeit, die Mundhygiene zu dokumentieren. Ein simples „Ampelprinzip“ mit roten, gelben und grünen Smileys (Abb. 7) ist die einfachste Variante. Bei guter Zahn- und Bracketpflege wird der jeweilige Termin mit einem grünen Smiley ausgestattet. Bei mangelhafter Mundhygiene bekommen die Kinder einen gelben und bei schlechter Reinigung (Plaque und Nahrungsreste sowie Gingivitiden) einen roten Smiley. Da kieferorthopädische Patienten durchschnittlich alle sechs bis zehn  Wochen in der Praxis erscheinen, bekommen sowohl die Kinder als auch der Behandler einen guten Überblick über die Langzeitpflege der Zähne. Sollte ein Patient drei rote Smiley erhalten, also fast ein halbes Jahr nicht adäquat geputzt haben, sollten die Eltern und auch der Hauszahnarzt schriftlich darüber informiert werden. Somit können auch dort geeignete Schritte unternommen werden, um langfristige Schäden an der Zahnhartsubstanz zu verhindern.

Individualprophylaxe

Nach einigen Änderungen und Neuerungen der IP-Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen kam es am 01.01.2004 zur Erlassung von neuen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. Dies wurde durch den § 22 SGB V durch den Gesetzgeber als Kassenleistung verankert. Demnach stehen jedem Kind zwischen dem 6. und 18. Lebensjahr die Individualprophylaxe-Programme (IP) 1, 2 und 4 zu. Das Programm 5 muss in diesem Kontext jedoch gesondert betrachtet werden. 

Mundhygienestatus

Bei der IP-1 werden sowohl der Plaque- als auch der Gingivazustand bewertet. Dies erfolgt mithilfe geeigneter Indizes, die sowohl demonstrativ die Schwachstellen bei der täglichen Mundhygiene zeigen als auch der Vergleichbarkeit dienen. Dazu sollten von der Prophylaxeassistentin oder dem Zahnarzt alle oralen und vestibulären Glattflächen mit einer geeigneten Anfärbelösung, zum Beispile Mira 2 Ton, versehen werden. Nach dem Ausspülen mit Wasser sind alle farblich gekennzeichneten Bereiche der Zähne Indikatoren für eine unzureichende Mundhygiene. Stellen mit einer rosa Färbung deuten auf Beläge hin, die innerhalb der vergangenen 24 Stunden entstanden sind. Lila gefärbte Bereiche hingegen zeigen Plaque, die bereits älter als ein Tag in der Mundhöhle angesiedelt ist (Abb. 8). Besonders die Bereiche um die Brackets herum und unter den Bögen zeigen dabei die meisten Plaqueansammlungen auf (Abb. 9).

Geeignete Indizes für die Beurteilung der Mundhygiene sind zum einen der Quigley-Hein-Index (QHI) und zum anderen der Papillen-Blutungs-Index (PBI). Beide Tests sind in der alltäglichen Praxis leicht umsetzbar und besonders aussagekräftig. Auch die Verwendung des „Oral hygiene index“ (OHI) kann ein Indikator für die Einschätzung der Mundhygiene bilden. Bei QHI wird die Plaque im Bereich des Gingivarandes graduiert. Dafür werden zuvor alle vier Quadranten sowohl von oral als auch von vestibulär angefärbt. Die Einteilung der Plaque erfolgt dabei in fünf Schweregraden (Abb. 10).

Bei Grad 0 ist nach dem Anfärben keinerlei Plaque zu verzeichnen. Grad 1 spricht für vereinzelte Plaqueinseln auf den Glattflächen, Grad 2 für eine Plaquelinie entlang des Gingivasaums und Grad 3 für eine Plaquebesiedlung im zervikalen Drittel. Ist das mittlere Drittel der Krone mit Belägen besetzt, erfolgt die Einteilung nach Grad 4, und bei einer Bedeckung des zervikalen Drittels nach Grad 5.

Zur Beurteilung der gingivalen Gesundheit kann sich des PBI bedient werden. Bei diesem wird die Blutung im Bereich der Interdentalräume evaluiert. Mittels einer stumpfen PA-Sonde wird jeweils der Approximalbereich zwischen zwei benachbarten Zähnen mit geringem Druck sondiert und für ca. 20 bis 30 Sekunden abgewartet, ob eine Blutung entsteht. Durch eine einfache Ja/Nein-Entscheidung und der anschließenden Errechnung eines Prozentwertes können damit Rückschlüsse auf die Gesundheit der Gingiva geschlossen werden (Abb. 11).

Kommt es bei weniger als 10  Prozent der interdentalen Räume zu einer Blutung, spricht dies für ein klinisch gesundes Parodont. Bei 10 bis 20  Prozent kann von einer geringen Entzündung ausgegangen werden, die einer besseren Mundhygiene bedarf. Bei einem Blutungsbefund zwischen 21 und 50 Prozent wird von einer mittelschweren Entzündung gesprochen, die eine Behandlung verlangt. Bei allen Werten über 50  Prozent muss von einer schweren generalisierten Entzündung ausgegangen werden.

Beide relativ einfach und schnell durchzuführenden Mundhygienetests geben einen äußerst guten Überblick über die orale Gesundheit der Patienten und ermöglichen es, bei einer adäquaten Dokumentation die Zahn- und Zahnfleischpflege über einen langen Zeitraum zu vergleichen. 

Beim OHI wird die Mundhygiene ohne Anfärben lediglich anhand des visuellen Plaquebefundes graduiert, sodass dieser Test für die kieferorthopädischen Patienten aufgrund seiner geringen Anschaulichkeit eher ungeeignet ist.

Mundgesundheits­aufklärung

Die als IP-2 definierten Mundgesundheitsaufklärungen können ebenfalls halbjährlich über die gesetzliche Krankenkasse abgerechnet werden. Dabei sollten den Patienten durch geschultes Personal die Ursachen und Folgen für die Entstehung von Karies und parodontalen Erkrankungen erläutert werden. Auch Hinweise zur Ernährung und der richtigen Zahnpflege sollten im Fokus dieser Leistung stehen. 

Durch falsche Ernährung kann es in wenigen Wochen bereits zu Entkalkungen der Zahnhartsubstanz kommen. Vor allem süße Getränke mit einem hohen Zucker- und Säureanteil (Energydrinks, Wasser mit Geschmack und Limonaden) erhöhen das Risiko im besonderen Maße. Die Praxis zeigt, dass Kinder häufig den ganzen Tag solche Getränke zu sich nehmen und die Mundflora keine Chance auf Neutralisierung hat. Klinisch zeigen sich dann im Bereich zwischen den Brackets und der Gingiva girlandenförmige Entkalkungen, vor allem im Oberkieferfrontzahnbereich (Abb. 12).

Sowohl die Kinder als auch die Eltern müssen darüber aufgeklärt werden, dass eine permanenten Zuckerapposition das Kariesrisiko signifikant erhöht. Es muss über Alternativen zu süßen Getränken aufgeklärt und die Gefahr von initialen Läsionen berichtet werden.

Die Kinder sollten ihre eigenen häuslichen Zahnpflegeprodukte mitbringen, um sie im selben Zuge auf eine ausreichende Funktionalität zu überprüfen. Es ist sinnvoll, mit den eigenen Putzmitteln zu üben, um die Kinder durch die große Auswahl an derzeitig erhältlichen Produkten nicht zu verunsichern und ihnen Tipps und Tricks mit den eigenen häuslichen Pflegemitteln zu zeigen (Abb. 13).

Diese sollten stets individuell auf den jeweiligen Patienten abgestimmt werden und den einzelnen Bedürfnissen entsprechen. Die richtige Ernährung der Kinder sollte dabei immer wieder neu betont werden, da sie eine der wichtigsten Säulen der kieferorthopädischen Prophylaxe darstellt. Viele Patienten sind sich nicht über die Folgen übermäßig kariogener Nahrung im Klaren. Gerade während der Therapie mit einer kieferorthopädischen Apparatur haben Nahrungsreste starke Retentionsstellen, an denen sie anhaften (Abb. 3).

Es ist daher empfehlenswert, auf besonders klebrige und faserige Produkte zu verzichten und nach jedem Essen die Bereiche zwischen den Drähten und der Zahnhartsubstanz zu reinigen. Denn je länger der Schmelz in Kontakt mit kariogenen Produkten kommt, desto wahrscheinlicher ist die Entstehung von Demineralisationen.

Lokale Fluoridierung der Zähne

Bei Kindern kann die IP-4 halbjährlich abgerechnet werden. Bei Patienten mit hohem Kariesrisiko kann diese Leistung bereits ab dem 3. Lebensjahr vierteljährlich zur Anwendung kommen. Die Voraussetzung hierfür ist die Einschätzung nach dmft/DMF-T oder DMF-S. „Decayed missed filled teeth“ beziehungweise „Decayed missed filled surfaces“ gibt die Anzahl der zerstörten, fehlenden oder gefüllten Zähne sowie Zahnflächen an. Als Kleinbuchstaben werden hierbei lediglich Befunde im Milchgebiss dokumentiert. Bis zum 3. Lebensjahr spricht ein dmft größer 0 für ein erhöhtes Kariesrisiko, bei 4-Jährigen ein dmft größer 2, bei 5-Jährigen ein dmft größer 4 und bei 6-Jährigen ein dmft größer 5. 

Den laut IP-4 veranschlagten Fluoridierungsmaßnahmen muss sinnvollerweise eine gründliche Reinigung der Zähne vorausgehen. Im Rahmen dieser Leistung ist diese jedoch nur auf weiche Beläge bezogen. Harte Konkremente wie Zahnstein sollten zusätzlich mit einem geeigneten Ultraschallgerät oder Küretten entfernt werden und über die Gebührennummer 107 zur Abrechnung kommen (Abb. 14 und 15). Bei der Auswahl an Lacken und Gelen sind bei der Anwendung von Fluoridierungsmaßnahmen zahlreiche Produkte geeignet. Wichtig ist es, auf die optimale Menge Fluorid zu achten. 12.500 bis 22.600 ppm gelten hierbei als ideales Maß, und auch die ausreichende Einwirkzeit muss während der Applikation gewährleistet sein. Es konnte nachgewiesen werden, dass das Auftragen hochfluoridierter Lacke und Gele das Risiko von „White spots“ und kariösen Läsionen signifikant reduzieren kann21,19. Daher sollte diese Leistung während der kieferorthopädischen Therapie zwingend regelmäßig zur Anwendung kommen.

Intensivprophylaxe

Grundsätzlich müssen während einer kieferorthopädischen Therapie in Bezug auf die Mundhygiene aus dem gesamten Patientenpool Risikopatienten frühzeitig erkannt und herausgefiltert werden. Das zuvor erläuterte „Ampelprinzip“ kann dabei sehr behilflich sein, da über einen längeren Zeitraum hinweg Patienten mit einer mangelhaften Mundhygiene detektiert werden können. Diese verlangen eine besonders intensive und engmaschige Prophylaxe, wobei den normalen Patienten mit regelmäßigen Mundhygienemaßnahmen in der Regel bereits geholfen ist.

Wie eingangs berichtet, müssen aufgrund der erschwerten Reinigungsfähigkeit der Zähne in Verbindung mit einer orthodontischen Apparatur besondere Maßnahmen in der kieferorthopädischen Praxis getroffen werden, die der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen nicht abdeckt und die auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten abgestimmt sind. Da der Kieferorthopäde die Patienten in regelmäßigeren Abständen von ca. sechs bis zehn  Wochen in der Sprechstunde zu sehen bekommt, ist es ihm möglich, permanent die Mundhygiene zu kontrollieren und Instruktionen zu geben. Bei bestehenden Putzdefiziten ist er in der Lage, die Drähte von den Brackets zu lösen und eingreifend in die Mundhygiene tätig zu werden. Daher sollte jede kieferorthopädische Praxis Prophylaxekonzepte anbieten und dadurch eine Aufrechterhaltung der Mundgesundheit gewährleisten. 

Ein Mundhygieneraum sollte in jeder kieferorthopädischen Praxis zur Verfügung stehen. Die meisten Patienten kommen direkt nach der Schule, dem Training oder der Musikschule in die Praxis. Viele haben zuvor noch gegessen und keine Zeit fürs Zähneputzen gefunden. Im Mundhygieneraum sollten Zahnbürsten, Zahnpasta und eine Mundspüllösung zur Verfügung stehen. Dennoch ist es empfehlenswert, wenn die Kinder ihre eigenen Zahnbüsten mitbringen, denn mit diesen putzen sie häufig besser als mit fremden, unbekannten Bürsten.

Bei herausnehmbaren Apparaturen ist es seitens des Behandlers sinnvoll, bei visuell deutlich erkennbaren Verschmutzungen das Gerät für einen Tag aus dem Patientenmund zu entfernen, Mundhygienemaßnahmen zu veranlassen und die Apparatur professionell in einem Ultraschallbad reinigen zu lassen, um auch harte Beläge zu entfernen (Abb. 16).

Bei festsitzenden Geräten gestaltet sich die Problematik weitaus schwieriger. Hier kann schon beim Kleben der Brackets prophylaktisch vorgegangen werden. Bei Kariesrisikopatienten empfiehlt es sich in einigen Fällen, anstelle des handelsüblichen Bracketklebers Glasionomerzement für die Befestigung auf der Zahnoberfläche zu verwendet. Dieser reduziert aufgrund seiner Fluoridfreisetzung die Gefahr von Demineralisationen der Zahnhartsubstanz und somit eine der häufigsten Nebenwirkungen festsitzender Zahnspangen18.

Ein weiteres prophylaktisches Hilfsmittel ist die sogenannte Bracket-Rundumversiegelung. Diese kann ebenfalls direkt bei der Applikation der Apparatur im Mund erfolgen, sollte jedoch in regelmäßigen Abständen erneuert werden. Dafür wird ein adhäsiver Lack im Bracketumfeld auf die Zahnhartsubstanz aufgetragen und in den meisten Fällen lichtgehärtet. Voraussetzung ist jedoch eine zuvor gut gereinigte Zahnoberfläche und eine relative Trockenlegung der Zähne. Durch die Freigabe von Fluoriden kann auch durch diese Maßnahme die Gefahr von Entkalkungen reduziert werden6.

Im Verlauf der kieferorthopädischen Behandlung sollte bei jeder Kontrolle auch die Mundhygiene der Patienten überprüft werden. Dafür empfiehlt es sich, in regelmäßigen Abständen alle Drähte zu entfernen, die Glattflächen der Zähne anzufärben und die Mundhygiene mittels der oben erwähnten Indizes zu kontrollieren. 

Nach einer anschließenden Motivation und dem Aufzeigen der Schwachstellen sollten die Patienten aus eigener Kraft versuchen, die Beläge zu entfernen. Auch hierfür sind Waschbecken in den Sprechzimmern und ein Mundhygieneraum empfehlenswert (Abb. 17). Erst im Anschluss daran kann die Prophylaxeassistentin mit eingreifenden Maßnahmen unterstützend tätig werden. Ein geeignetes Ultraschallgerät hilft vor allem bei der Entfernung fester Beläge von der Zahnhartsubstanz. Eine anschließende Politur der Glattflächen mittels Polierer oder Airflow (Abb. 18) ist die Grundvoraussetzung, um einer Neuansiedlung von Bakterien entgegenzuwirken. Abschließend sollten ebenfalls mit einem hochfluoridierten Lack oder Gel alle gereinigten Bereiche touchiert werden. Es empfiehlt sich, diese Maßnahmen je nach Indikation in Anlehnung an das Individualprophylaxeprogramm des Zahnarztes im viertel- beziehungweises halbjährlichen Abstand erneut durchzuführen.

Risikopatienten

Hierbei muss grundsätzlich zwischen Risikopatienten aufgrund mangelhafter Mundhygiene und solchen, die wegen ihrer Nebenbefunde eine besondere Betreuung in Anspruch nehmen müssen, unterschieden werden.

Ist von vornherein von einer mangelhaften Compliance dieser Patienten auszugehen oder sollte eine bereits erfolgte Vorbehandlung nicht angeschlagen haben, muss zwingend von einer kieferorthopädischen Therapie abgeraten werden. 

Generell müssen die Abstände für eine professionelle Zahnspangenreinigung, bei der sowohl die Zähne als auch die intraoral befindlichen Apparaturen äußerst penibel gereinigt und anschließend fluoridiert werden, bei dieser Klientel engmaschiger gestaltet werden. Bei Patienten mit einer unzureichenden Mundhygiene kann eine ständige Erinnerung und Remotivation bereits zu guten Putzergebnissen in Kombination mit unterstützenden Maßnahmen seitens des Praxispersonals führen.

Da die Kieferorthopädie nicht nur Kindern vorbehalten ist und seit einigen Jahren zunehmend auch Erwachsene den Weg in die orthodontische Praxis finden, muss auch besonders auf deren Bedürfnisse eingegangen werden.

Angefangen von Patienten, die bereits parodontal vorgeschädigt sind, bis hin zu Patienten, die aufgrund einer anamnestischen Endo- oder Myokarditis eine besondere Vorsorge benötigen, muss diese Problematik zwingend thematisiert werden. Auch diese Nebenbefunde verlangen eine besondere Betreuung der Patienten, um eventuelle Folgeschäden für den Organismus zu reduzieren.

Trotz der Tatsache, dass Erwachsene ein höheres Bewusstsein für Mundhygiene und Ästhetik besitzen, gilt diese Tatsache nicht für alle älteren Patienten. Die Neigung zu Zahnsteinbildung ist bei einigen deutlich höher als bei Kindern, sodass häufiger zum Ultraschallgerät gegriffen werden muss als bei jungen Patienten (Abb. 18).

Besonders engmaschig muss ein Prophylaxeprogramm bei Patienten mit Vorerkrankungen des Herzmuskels erfolgen. Vor jeder professionellen Zahnreinigung sollte hierbei eine antibiotische Abschirmung stattfinden und eine optimale Mundgesundheit gewährleistet werden, um eventuelle Folgen für die Gesundheit zu reduzieren oder gar zu vermeiden.

Bei Patienten mit einer parodontalen Vorerkrankung müssen alle Befunde mit dem behandelnden Zahnarzt abgeglichen werden. Erst nach Entzündungsfreiheit darf eine kieferorthopädischen Therapie beginnen, damit die negativen Folgen für das Parodont vermieden werden. Auch bei diesen Patienten sollte ein engmaschigeres Recall stattfinden, welches in Rücksprache mit dem behandelnden Zahnarzt in seiner oder in der kieferorthopädischen Praxis abgedeckt werden muss. Hierbei sollte unbedingt eine regelmäßige Kontrolle des Attachementlevels und der Taschentiefen erfolgen, um eventuelle Folgeschäden für das Parodontium zu vermeiden. Mittels Pulver-Wasser-Strahlgeräte kann auch bei diesen Patienten eine optimale Politur der Glattflächen eine sofortige Neubesiedlung mit Bakterien verhindern werden (Abb. 18).

Fazit

Abschließend sollte erwähnt werden, dass nur in Absprache mit dem behandelnden Hauszahnarzt für unsere kieferorthopädischen Patienten ein optimales Mundhygienekonzept gefunden werden kann. Unabhängig von den verwendeten Hilfsmitteln der häuslichen Zahnreinigung ist die Motivation zu gesunden und sauberen Zähnen die Grundvoraussetzung für die Umsetzung der zuvor gesetzten Ziele. Hilfsmittel wie elektrische Zahnbürsten, Interdentalbürsten und Fluroridlacke helfen dabei, die Mundhygiene zu verbessern. Zusätzliche Prophylaxekonzepte in der kieferorthopädischen Praxis unterstützen den Patienten parallel zum Individualprophylaxeprogramm des Hauszahnarztes, die Zähne über den kompletten Verlauf der Therapie gesund zu halten. Auch hierbei ist jedoch die Compliance der Patienten der Schlüssel zum Erfolg.

Ein Beitrag von Dr. Martin Müller, Prof. Dr. Karl-Friedrich Krey, Mhd Said Mourad, Anja Ratzmann

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de

Reference: Kieferorthopädie Team Patientenkommunikation

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