Schon 1998 untersuchten Robb et al.²³ den Erfolg und die Dauer einer kieferorthopädischen Behandlung in Abhängigkeit vom Alter und der Compliance der Patienten. Während das Alter der Patienten keinen signifikante Unterschied im Behandlungsergebnis zeigt, konnten längere Behandlungszeiten und schlechtere Behandlungsergebnisse auf eine mangelhafte Compliance zurückgeführt werden.

Somit sind die Mitarbeit und Motivation kieferorthopädischer Patienten als der Schlüssel zum Erfolg zu bewerten. Diese gilt es, während der kompletten Therapiedauer auf ein Maximum zu steigern, um optimale Behandlungsergebnisse erzielen zu können. 

Weder das Alter noch das Geschlecht, auch nicht sozioökonomische Faktoren und der Umfang der Behandlungsnotwendigkeit scheinen dabei Hinweise auf das Ausmaß der Compliance geben zu können¹⁷. 

Den Erfordernissen einer modernen Zahnarztpraxis entsprechend, wendet sich das „Quintessenz Team-Journal“ an das gesamte zahnärztliche Team: Zahnärztinnen, Zahnärzte sowie Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, von Auszubildenden bis zur Dentalhygienikerin. Neben dem Basiswissen für die Auszubildende sorgen Beiträge aus dem klinischen Bereich für ein Kompetenz-Plus. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Der Motivation kieferorthopädisch behandelter Patienten kommt damit eine entscheidende Rolle bei der Korrektur von Zahn- und Kieferfehlstellungen, aber auch bei der Gesunderhaltung der Zahnhartsubstanz und des umliegenden Parodontiums während der Therapie zu.

Der Anteil an kieferorthopädischen Maßnahmen macht es erforderlich, für Kinder und Jugendliche sowie Erwachsene eine spezielle Motivation zu entwickeln und gezielt auf die besonderen Bedürfnisse einzugehen. Grundsätzlich muss dabei zwischen häuslicher Mundhygiene und Maßnahmen in der zahnärztlichen beziehungsweise kieferorthopädischen Praxis unterschieden werden.

In Absprache mit den Eltern und dem Hauszahnarzt helfen dabei individuelle Mundhygienepläne, die abhängig vom Alter und den Fähigkeiten der Patienten erstellt werden können.

Kann eine adäquate Zahnpflege über einen längeren Zeitraum nicht gewährleistet werden, drohen als eine der schlimmsten Folgen während einer kieferorthopädischen Therapie „White spots“ (Abb. 1), Demineralisationen des Schmelzes, die irreversibel die Zahnhartsubstanz schädigen. Aber auch Gingivitiden (Abb. 2), Entzündungen des umliegenden Zahnfleisches, können als Nebenwirkung beobachtet werden.

Um die Crux der Mundhygiene beim Umgang mit kieferorthopädischen Patienten zu verdeutlichen, sollen eingangs die Umstände dargestellt werden, welche eine adäquate Zahngesundheit erschweren.

Abb. 1: „White spots“ im Bereich der Zahnhartsubstanz nach Entfernung der Multibracketapparatur bei einem 16-jährigen Patienten

Abb. 2: Gingivahyperplasien durch mangelnde Mundhygiene bei einer 14-jährigen Patientin

Probleme der Mundgesundheit bei KfO-Patienten

Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass kieferorthopädische Maßnahmen häufiger von Mädchen als von Jungen in Anspruch genommen werden^20,29. Interessanterweise konnte Wheeler²⁸ zwar bei Jungen einen signifikant höheren Behandungsbedarf feststellen, dennoch lässt sich der höhere Anteil der Mädchen mit deren gesteigerten ästhetischen Anspruch begründen. Entsprechend scheint deren Akzeptanz gegenüber einer kieferorthopädischen Korrektur der eigenen Dysgnathie höher als die der Jungen¹². Auch die eigene Ästhetik scheint in dieser Gruppe einen höheren Stellenwert zu haben^2,4.

In geschlechtspezifischen Untersuchungen zum posttherapeutischen Behandlungsergebnis konnte Al Yami et al. und Firestone et al.^3,10 bei Jungen einen deutlich höheren PAR-Index aufzeigen, was ebenfalls für deren geringere Compliance sprechen dürfte. 

Der eigene Wunsch nach Perfektion kann dabei die Motivation steigern, jedoch aufgrund der temporären ästhetischen Verschlechterung die Kooperation zum Tragen einer Zahnspange auch die Comliance verschlechtern²⁴.

In dieser Fragestellung ist sich die Literatur uneinig. Die Kooperation der Patienten scheint altersunabhängig zu sein. Auch der Eintritt in die Pubertät scheint geschlechtsunabhängig keinen Hinweis auf eine mangelnde Kooperation zu geben. Das gesteigerte oder reduzierte Selbstwertempfinden und das Verantwortungsbewusstsein sind vielmehr Indikatoren für die Kooperation kieferorthopädischer Patienten^1,22,24. 

Der überwiegende Anteil kieferorthopädischer Patienten befindet sich im Alter zwischen 6 und 18 Jahren. Bei Kindern im Grundschulalter erschweren sowohl die physisch-anatomischen als auch die psycho-motorischen Voraussetzungen eine adäquate Mundhygiene. Es ist daher empfehlenswert, die Kinder zunächst selbstständig putzen zu lassen, um das Handling mit der Handzahnbürste zu üben und die Abläufe zu verinnerlichen. 

Da die Motorik im Umgang mit Handzahnbürsten in dieser Phase der Entwicklung noch nicht ausreichend ausgeprägt ist, sollten die Eltern nachputzen beziehungweise die Zahnpflege kontrollieren. Mit dieser Maßnahme kann das bei vielen Kindern sporadisch ausgeprägte Bewusstsein für Mundhygiene bei der überwiegenden Zahl der Heranwachsenden geschult werden.

Zur weiteren Motivation kann mithilfe von Färbetabletten, welche es in zahlreichen Apotheken frei verkäuflich gibt, der Unterschied zwischen dem eigenen Putzen und dem Nachreinigen der Eltern aufgezeigt werden. Diese Tabletten enthalten Mira-II-Ton und detektieren Plaqueansammlungen auf der Zahnhartsubstanz. Dadurch werden schwer zugängliche Bereiche aufgezeigt und auch Stellen, die häufig vergessen werden. Diese Maßnahme sollte hingegen abends durchgeführt werden. Morgens haben viele Familien nicht ausreichend Zeit für das Anfärben von Plaque. Weiterhin sollte diese Maßnahme in keiner Weise als Strafe dienen, wenn es danach in die Schule geht. 

Studien konnten zeigen, dass eine ständig neue Motivation zum Zähneputzen sowie eine zuvor durchgeführte zahnärztliche Aufklärung der Eltern die Zahnpflege der Kinder signifikant positiv beeinflussen können²⁷. Erschwerend hinzu kommt jedoch die problematische Reinigung von Zahnspangen. 

Grundsätzlich wird in der Kieferorthopädie zwischen herausnehmbaren und festsitzenden Apparaturen unterschieden. Erstgenannte lassen sich durch das Entfernen aus dem Mund deutlich leichter reinigen. Dadurch können sie bei der Nahrungsaufnahme einfach in eine Spangendose gelegt werden, sodass sie weniger verunreinigt werden. Empfehlenswert ist es, herausnehmbare Apparaturen mindestens einmal täglich mit einer handelsüblichen Handzahnbürste zu reinigen. Eine gesonderte Zahnbürste mit mittelharten Borsten kann in den allermeisten Fällen gute Ergebnisse erzielen, sodass die Kinder stets eine Bürste für die Zähne und eine zweite für die Zahnspange besitzen sollten. Trotz dieser Hinweise fällt es gerade den jüngeren Patienten schwer, alle Draht und Kunststoffelemente adäquat zu reinigen. Gerade unter sich gehende Bereiche und raue Anteile der Apparaturen werden dabei häufig vernachlässigt (Abb. 3).

Bei den festsitzenden Apparaturen ergeben sich viele weitreichende Konsequenzen für die Reinigungsfähigkeit. Da alle Zähne mit sogenannten Brackets, kleinen Metallplättchen, versehen sind, die durch einen Draht miteinander in Verbindung stehen, ist es deutlich anspruchsvoller, die Glattflächen zu reinigen (Abb. 4).

Zusätzlich zu der erschwerten Hygienefähigkeit der Zahnhartsubstanz im Bereich der Brackets kommt auch eine deutlich schwierigere Reinigung der interdentalen Bereiche hinzu. Die Verwendung handelsüblicher Zahnseide ist aufgrund der Apparatur nur eingeschränkt möglich und erfordert besonderes Geschick, sodass auf andere Hilfsmittel zurückgegriffen werden muss.

An den unter sich gehenden Anteilen der Apparatur bleiben insbesondere klebrige und faserige Nahrungsreste haften, was die besondere Aufmerksamkeit der Patienten bei der Mundhygiene erfordert.

Wie eingangs erwähnt ist es unverzichtbar, auch die Eltern in die Problematik einzubeziehen. Häufig bekommt der Behandler erläutert, dass die Kinder alt genug seien, selbst zu putzen, und keine elterliche Nachkontrolle erfolgt. Die Praxis zeigt jedoch das Gegenteil. Ohne Androhung von Strafen sollte von den Erwachsenen eine regelmäßige Erinnerung und Kontrolle der Mundhygiene der Kinder durchgeführt werden, um die Wichtigkeit dieser Thematik permanent in die Köpfe zurückzurufen. Grundstein dafür bilden die Aufklärung der Eltern und der Hauszahnärzte über die Folgen einer unzureichenden Mundhygiene und Konzepte für eine adäquate Zahnreinigung⁷.

Abb. 3a: Stark verschmutze Apparatur – Gerade an unter sich gehenden Bereichen ist eine optimale Reinigung seitens des Patienten schwer möglich. Die Stellschraube ist so sehr mit Zahnstein verschmutzt, dass ein Stellen nicht mehr möglich ist.

Abb. 3b: Stark verschmutze Apparatur – Gerade an unter sich gehenden Bereichen ist eine optimale Reinigung seitens des Patienten schwer möglich. Die Stellschraube ist so sehr mit Zahnstein verschmutzt, dass ein Stellen nicht mehr möglich ist.

Abb. 4: Darstellung einer festsitzenden Apparatur bei einer Patientin mit unzureichender Mundhygiene, sechs Wochen nach dem Kleben der Brackets mit bereits beginnenden Gingivahyperplasien, Entzündungen und massiver Plaque; insbesondere im gingivalen Bereich der Brackets erfolgte keine Reinigung.

Maßnahmen der häuslichen Mundhygiene

Bei der heutigen Fülle an Hilfsmitteln für die Zahnpflege ist es nicht einfach, den Überblick zu bewahren. Grundsätzlich sollte geklärt werden, ob eine elektrische Zahnbürste einer konventionell manuellen überlegen ist. Bei dieser Fragestellung ist sich die Literatur jedoch uneins. 

Während Clerehugh et al.⁸ den Einsatz elektrischer Zahnbürsten mit speziellen orthodontischen Bürstenköpfen empfehlen, konnten Hickman et al. keine Unterschiede in den Putzergebnissen finden¹⁴. 

Grundsätzlich muss bei dieser Fragestellung zwischen Patienten mit einer guten und einer mangelhaften Mundhygiene unterschieden werden. Heintze et al. konnten daher nachweisen, dass gerade bei Kindern mit einer zuvor unzureichenden Zahnpflege elektrische Zahnbürsten empfehlenswert sind¹³. Ergeben sich Schwierigkeiten im Umgang mit manuellen Bürsten, können diese Defizite durch die elektrischen Konkurrenten ausgeglichen werden.

Der generelle Hinweis bei kieferorthopädischen Patienten mit einer eingeschränkten Mundhygiene sollte daher zugunsten einer maschinellen Reinigung ausfallen. Die Schallzahnbürsten erzielten dabei signifikant bessere Putzergebnisse¹⁵ und konnten auch im Hinblick auf den Abtrag der Zahnhartsubstanz punkten²⁶. Bei gleicher Wirkung zeigten diese im Vergleich zu anderen Zahnbürsten deutlich weniger Abrasionen.

Entscheidend für den Erfolg der Mundhygiene ist weiterhin ein regelmäßigeres Wechseln der Bürstenköpfe. Diesbezüglich konnte nachgewiesen werden, dass die Borsten während einer kieferorthopädischen Therapie deutlich stärker mit dem kariogenen Keim Streptokokkus mutans besiedelt sind als bei Patienten ohne Brackets⁹.

Die alleinige Verwendung einer Schallzahnbürste ist jedoch im Hinblick auf die Interdentalpflege und den Bracket-Bogen-Zahnbereich nicht ausreichend, um das Hart- und Weichgewebe zu pflegen. Zusätzliche Hilfsmittel sollten daher in die tägliche Mundhygiene integriert werden¹⁶.

Interdentalbürsten und zusätzliche Mundspüllösungen sind dabei nur einige der zur Verfügung stehenden Produkte, die den Grundstein für eine orale Gesunderhaltung bilden. Bei der Entscheidung für geeignete Interdentalreinigungsmittel ist man einer Flut von Angeboten ausgesetzt. Während von einigen Kollegen die Verwendung von Zahnseide oder speziellen manuellen Flossern (Abb. 5) bei Multibandpatienten empfohlen wird, muss darauf hingewiesen werden, dass ihre tägliche Anwendung bei unsachgemäßem Gebrauch zu einer Reizung und Traumatisierung der Gingiva führen kann, wodurch der positive Einfluss der Plaquereduktion auf die Gingiva beeinträchtigt wird¹⁶.

Daher werden elektrische Interdentalreinigungsgeräte empfohlen wie beispielsweise der Waterpik Flosser FL-110, der im Vergleich zu anderen Zahnzwischenraumreinigungsgeräten in Verbindung mit einer Schallzahnbürste bei Patienten mit einer mangelhaften Mundhygiene signifikant bessere Putzergebnisse aufweisen konnte. Auch hierbei muss jedoch erwähnt werden, dass bei Kindern mit einer primär guten Mundhygiene die Plaqueentfernung und Gingivagesundheit unabhängig vom Reinigungsgerät sind¹⁶.

Interdentalbürsten können einen entscheidenden Beitrag für die Plaquereduktion leisten. Unabhängig vom Design dieser Bürsten helfen sie, Nahrungsreste zu entfernen und die Zahnpflegeindices gering zu halten⁵ (Abb. 6).

Abb. 5: Interdentalraumpflege trotz Multiband mittels Super-Floss-Zahnseide

Abb. 6: Interdentalbürsten können einen entscheidenden Beitrag zur täglichen Mundhygiene bei Patienten mit festsitzenden Apparaturen leisten.

Abb. 7: Dokumentation der Mundhygiene über die komplette Dauer der Multibandbehandlung mittels Smiley-Symbolen

Aufgrund der geringen Investitionskosten dieser Hilfsmittel und der einfachen Handhabung ist es empfehlenswert, mindestens einmal täglich vor dem regulären Zähneputzen den Bracket-Bogen-Zahnbereich mittels der kleinen Bürsten zu reinigen und anschließend die herausgelösten Beläge durch die Handzahnbürste zu entfernen. Während der Anfangsphase mit einer Multibandapparatur empfiehlt sich die Verwendung von Bürsten mit der ISO-Größe 3, da diese besonders zwischen die häufig im Frontzahnbereich zu therapierenden Endstände kommen. Wenn die Zahnbögen nivelliert sind, sollte auf größere Bürsten der ISO-Größe 4 oder größer umgestiegen werden.

Eine alleinige manuelle Reinigung ist gerade bei einer kieferorthopädischen Behandlung nicht ausreichend für eine adäquate Mundhygiene. Zur Remineralisation der Hartsubstanz ist die Verwendung einer fluoridenthaltenden Zahnpasta essenziell. Handelsübliche Pasten enthalten durchschnittlich 1.250 ppm Fluorid. Dabei ist nicht die Marke entscheidend für die Ergebnisse, sondern der Geschmack. Empfindet der Patient die Zahnpasta als angenehm, wird länger und gründlicher geputzt. In Absprache mit den Patienten sollten daher verschiedene Zahncremes ausprobiert werden, bis die individuell am angenehmsten empfundene Pasta gefunden ist. Einige Autoren empfehlen während einer Multibandbehandlung die Verwendung von hochfluoridierten Zahncremes, um Folgeschäden für die Zahnhartsubstanz zu verhindern²⁵. 

Generell sollte jedoch der einmal wöchentliche Gebrauch einer höherfluoridierten Zahncreme, zum Beispiel Elmex Gelee (12.500 ppm Fluorid), parallel zu normalfluoridierten Pasten in die regelmäßige Zahnpflege integriert werden, um die Gefahr von Fluorosen zu reduzieren. 

Zusätzliche Hilfsmittel der häuslichen Mundhygiene stellen fluoridhaltige Mundspüllösungen dar. Diese können bei regelmäßiger Anwendung die Gefahr von Entkalkungen der Zahnhartsubstanz zusätzlich signifikant reduzieren¹¹. Entscheidend hierfür ist jedoch eine vorherige adäquate manuelle Reinigung der Zahnhartsubstanz. Daher ist es empfehlenswert, einmal täglich nach dem Putzen der Zähne mit einer geeigneten Mundspüllösung für ca. eine Minute die Mundhöhle durchzuspülen, um durch das zusätzliche Fluoridangebot die Remineralisation des Zahnschmelzes zu unterstützen. Es soll daher noch einmal betont werden, dass nur die Kombination aus Putzen und Mundspüllösung zu den gewünschten Ergebnissen führen kann. Ohne vorherige manuelle Entfernung von Belägen und Nahrungsresten ist der Effekt einer Mundspüllösung zu vernachlässigen. 

Maßnahmen in der zahnärztlichen Praxis

Da seitens des zahnärztlichen Personals nur Momentaufnahmen der Mundhygiene erfolgen können und die tägliche häusliche Zahnreinigung nur durch die Eltern kontrolliert werden kann, müssen zusätzliche Maßnahmen in der Praxis getroffen werden, um Entkalkungen der Zahnhartsubstanz entgegenzuwirken. Dabei sollte grundsätzlich zwischen Individual- und Intensivprophylaxe unterschieden werden.

Laut des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenkassen steht jedem Kind im Alter von 6 bis 17 Jahren ein halbjährliches Individualprophylaxeprogramm zur Verfügung. Diese sogenannten IP-Leistungen werden in aller Regel vom Hauszahnarzt erbracht und abgerechnet. Der behandelnde Kieferorthopäde ist demnach nicht mehr in der Lage, diese Positionen über die gesetzliche Krankenkasse vergütet zu bekommen, und sollte sich daher Leistungen bedienen, die gezielt auf kieferorthopädische Patienten zugeschnitten sind und den individuellen Ansprüchen der Kinder gerecht werden.

Um die Zusammenarbeit zwischen Hauszahnarzt und Kieferorthopäden zu stärken, empfiehlt sich die Erarbeitung eines gemeinsamen Konzeptes für die jeweiligen Patienten. Somit könnten die IP-Leistungen halbjährlich vom Hauszahnarzt erbracht werden, um den Kindern parallel zur zahnärztlichen Kontrolle die Grundregeln einer adäquaten Mundhygiene zu verdeutlichen. Beim Kieferorthopäden sollte parallel dazu ein Intensivprophylaxeprogramm durchgeführt werden, welches auf die speziellen Bedürfnisse im Umgang mit der Zahnspange eingeht und in kürzeren Abständen erfolgt als die IP-Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen.

Um die Kinder weiterhin zu motivieren und auch die Eltern in die Mundhygiene einzubeziehen, müssen in der kieferorthopädischen Praxis besondere Maßnahmen getroffen werden. Je nach Praxissoftware gibt es bei vielen Anbietern die Möglichkeit, die Mundhygiene zu dokumentieren. Ein simples „Ampelprinzip“ mit roten, gelben und grünen Smileys (Abb. 7) ist die einfachste Variante. Bei guter Zahn- und Bracketpflege wird der jeweilige Termin mit einem grünen Smiley ausgestattet. Bei mangelhafter Mundhygiene bekommen die Kinder einen gelben und bei schlechter Reinigung (Plaque und Nahrungsreste sowie Gingivitiden) einen roten Smiley. Da kieferorthopädische Patienten durchschnittlich alle sechs bis zehn  Wochen in der Praxis erscheinen, bekommen sowohl die Kinder als auch der Behandler einen guten Überblick über die Langzeitpflege der Zähne. Sollte ein Patient drei rote Smiley erhalten, also fast ein halbes Jahr nicht adäquat geputzt haben, sollten die Eltern und auch der Hauszahnarzt schriftlich darüber informiert werden. Somit können auch dort geeignete Schritte unternommen werden, um langfristige Schäden an der Zahnhartsubstanz zu verhindern.

Individualprophylaxe

Nach einigen Änderungen und Neuerungen der IP-Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen kam es am 01.01.2004 zur Erlassung von neuen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. Dies wurde durch den § 22 SGB V durch den Gesetzgeber als Kassenleistung verankert. Demnach stehen jedem Kind zwischen dem 6. und 18. Lebensjahr die Individualprophylaxe-Programme (IP) 1, 2 und 4 zu. Das Programm 5 muss in diesem Kontext jedoch gesondert betrachtet werden. 

Mundhygienestatus

Bei der IP-1 werden sowohl der Plaque- als auch der Gingivazustand bewertet. Dies erfolgt mithilfe geeigneter Indizes, die sowohl demonstrativ die Schwachstellen bei der täglichen Mundhygiene zeigen als auch der Vergleichbarkeit dienen. Dazu sollten von der Prophylaxeassistentin oder dem Zahnarzt alle oralen und vestibulären Glattflächen mit einer geeigneten Anfärbelösung, zum Beispile Mira 2 Ton, versehen werden. Na