Während durch die gute Prävention die Karies zurückgeht, nimmt die Inzidenz von Zahnverschleiß zu – besonders bei jungen Erwachsenen. Zur Identifikation der Betroffenen sind in der Vergangenheit verschiedene Befundschemata vorgeschlagen worden. Davon sah nur das Tooth Wear Evaluation System (TWES) eine mehrstufige Untersuchung aus Basisdiagnostik und erweiterter Diagnostik vor.

Hierzu wurde jüngst eine Aktualisierung veröffentlicht, das TWES 2.0. Dies soll zunächst mit einem Zahnverschleiß-Screening auffällige Patienten identifizieren. Anschließend wird bei diesen Patienten ein detaillierter Zahnverschleiß-Status erhoben. Dieser erfasst die Verschleißgrade jedes einzelnen Zahns, Anzeichen pathologischen Zahnverschleißes sowie Hinweise auf die Verschleißursache. Der Beitrag schildert das praktische Vorgehen bei digitaler Erfassung und Auswertung der Befunde mittels spezieller Software (CMDbrux) sowie die darauf basierte Behandlung anhand eines Patientenfalls.

Dieser Beitrag stammt aus der „Zeitschrift für Kraniomandibuläre Funktion“ (CMF), Ausgabe 3/2020, der Quintessenz Verlags-GmbH. Die Zeitschrift berichtet bilingual in Deutsch und Englisch über neue Entwicklungen in Klinik und Forschung. Sie nimmt aktuelle Original- und Übersichtsarbeiten, klinische Fallberichte, interessante Studienergebnisse, Tipps für die Praxis, Tagungsberichte sowie Berichte aus der praktischen Arbeit aus der gesamten Funktionsdiagnostik und -therapie auf. Vierteljährlich informiert sie über Neuigkeiten aus den Fachgesellschaften und bringt aktuelle Kongressinformationen und Buchbesprechungen. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Häufigkeit von Zahnverschleiß

Während die Inzidenz der Karies vielfach zurückgeht, stellt Zahnverschleiß ein zunehmendes Problem dar. So konnten Studien aus den Niederlanden zeigen, dass moderater Zahnverschleiß bei jungen Erwachsenen in 3 Prozent der untersuchten Fälle vorkam; bei 70-Jährigen traf dies für circa 15 Prozent zu¹. Etwa zeitgleich stellte eine longitudinale Untersuchung bei Jugendlichen einen Anstieg der Häufigkeit von Zahnverschleiß mit Dentinfreilegung fest. Von 1,8 Prozent im 11. Lebensjahr auf 23,8 Prozent bei den 15-Jährigen² bei erhöhtem Verschleißgrad. Unabhängig von diesen epidemiologischen Daten können Patienten aller Altersgruppen von erheblichem Zahnverschleiß betroffen sein. Nach einer vorliegenden Studie ist allerdings in bestimmten Situationen das Risiko zusätzlich erhöht³. Die Folgen können für die Patienten gravierend sein, vor allem, wenn bei generalisiertem Zahnverschleiß eine Vielzahl der Zähne im Bereich der Okklusal- und Glattflächen betroffen ist.

Daher kommt der frühzeitigen Identifikation von Patienten mit nicht altersgerechtem Zahnverschleiß eine erhebliche Bedeutung zu. Um Zahnverschleiß zu erfassen und bewerten, sind in der Vergangenheit verschieden Vorschläge entwickelt und veröffentlicht worden. Mehrere dieser Vorschläge orientieren sich am Volumen des Zahnverschleißes, darunter die Vorschläge einer skandinavischen Arbeitsgruppe^4,5 sowie das in Amsterdam entwickelte Tooth Wear Evaluation System^6–9. Die Basic Erosive Wear Examination (BEWE) folgt einem anderen Ansatz und erfasst den Flächenanteil durch nichtkariöse Läsionen an den Zahnoberflächen¹⁰.

Die BEWE ist nach Festlegung der Autoren allerdings nur als Screening konzipiert. Einen ersten Vorschlag für ein mehrstufiges Untersuchungskonzept enthielt das TWES⁸. Dieses enthielt auch einen ersten Ansatz für die Erfassung der Zahnverschleißursachen mit einer Aufteilung in chemische und mechanische extrinsische und intrinsische Ursachen im Sinne einer Vierfeldertafel. Um Überbehandlungen bei beschwerdefreiem erheblichem Zahnverschleiß zu vermeiden, führte schließlich das erste europäische Konsensus-Statement zur Therapie erheblichen Zahnverschleißes das Kriterium der Pathologie des Zahnverschleißes ein¹¹. Somit existierten nun ein- und mehrstufige Systeme zur flächenhaften Erfassung, zur volumetrischen gewebebezogenen Erfassung und zur Bewertung der Pathologie des Zahnverschleißes nebeneinander und es fehlte eine praxistaugliche Übertragung der Befunde in Diagnosen.

Vor diesem Hintergrund veröffentlichte dieses Jahr eine internationale Arbeitsgruppe aus Amsterdam, Heemstede und Hamburg-Eppendorf eine Weiterentwicklung des Tooth Wear Evaluation Systems, das TWES 2.0¹². Dieses integriert alle drei Erfassungssysteme und zeichnet sich durch folgende Merkmale aus:

• Mehrstufiger Aufbau mit einem vereinfachten Zahnverschleiß-Screening und einem differenzierten Zahnverschleiß-Status
• Erfassung der okklusalen bzw. inzisalen Substanzverluste gemäß der bereits validierten volumetrischen Bewertung aus dem TWES
• Erfassung der oralen und vestibulären Substanzverluste mit flächenhafter Auswertung¹³
• Erfassung von Symptomen die für Pathologie des Zahnverschleißes sprechen
• Systematische Auswertung und Überführung in ein strukturiertes Diagnoseschema in Anlehnung an die neue Klassifikation parodontaler Erkrankungen¹⁴

In der Ausgabe 2/20 des CMF wurde diese Weiterentwicklung vorgestellt¹⁵. Gegenstand dieses Beitrags ist die Schilderung der Umsetzung in der Praxis anhand eines konkreten Behandlungsfalls.

Fallbericht

Situation und Vorgeschichte

Vorgestellt wird das Vorgehen am Beispiel eines männlichen Patienten, der zu Behandlungsbeginn 39 Jahre alt ist. Der Patient, ein selbstständiger IT-Fachmann, stellte sich im CMD-Centrum Hamburg-Eppendorf mit erheblichen Zahnschmerzen vor. Diese waren lange Zeit nur auf Reiz aufgetreten und verselbstständigten sich zusehends. Die Schmerzstärke betrug 4 bis 8 auf einer visuellen Analogskala (VAS 0–10), je nach Reiz. Besonders belastend für den Patienten war, dass auch das Zähneputzen schmerzte und dass die Intensität der Beschwerden zunahm.

Mehrfache Vorbehandlungen mit Restaurationen aus Kompositkunststoffen im direkten Verfahren zur Bedeckung der schmerzhaften freiliegenden Dentinareale brachten zeitweilige Linderung, aber die Kompositrestaurationen platzten wiederholt ab. Die Komposite wurden mittels sorgfältiger Vorgehensweise per mehrstufiger Adhäsivtechnik nach Vorbehandlung des Untergrunds im Etch-and-Rinse-Verfahren nach Herstellerangaben appliziert. Verarbeitungsfehler konnten damit als Ursache der unzureichenden Haltbarkeit der direkten Kompositrestaurationen ausgeschlossen werden.

Zudem war es infolge des Zahnverschleißes zum Verlust der Front-Eckzahnführung gekommen, einherge­hend mit Zahnverschleiß im Bereich der Kauflächen der Seitenzähne sowie zervikalen Abfrakturen im Seitenzahn- und Frontzahnbereich. Der Zahnhartsubstanzverlust hat dabei zu einem Verlust an vertikaler Dimension geführt. Neben dem Zahnverschleiß traten in dem Zusammenhang weitere dysfunktionelle Befunde auf (aus Platzgründen sind diese Funktionsbefunde des Patienten hier nicht wiedergegeben).

Dem Patienten war daraufhin andernorts vorgeschlagen worden, sämtliche 30 Zähne für die Versorgung mit Vollkronen zu präparieren, mit Langzeitprovisorien zu versorgen und diese später durch metallkeramische Kronen zu ersetzen. Diese Behandlungsform war dem Patienten zu invasiv und er wollte zudem nicht mit metallkeramischen Restaurationen versorgt werden. Daher wurde er zur ­Diagnostik und Behandlung mittels möglichst minimal­invasiver keramischer Restaurationen in die spezialisierte Praxis des Erstautors überwiesen.

Diagnostik

Zahnstatus

Die Grundlage der Untersuchung bildete zunächst eine herkömmliche zahnärztliche Untersuchung. Der Zahnstatus zeigte, dass am Zahn 16 mesial eine Karies und okklusal/distal eine Amalgamfüllung bestanden. Hinzu kamen okklusale beziehungsweise inzisale Substanzverluste an zahlreichen Zähnen sowie zervikale Defekte; teils durch Füllungen aus Kompositen versorgt (Abb. 1 und 2).

Abb. 1a Ausgangssituation des 39-jährigen Patienten: Zahnbögen des Ober- ...

Abb. 1b ... und Unterkiefers mit Zahnhartsub­stanzverlusten im Bereich der Kauflächen.

Abb. 2a Ausgangssituation des 39-jährigen Patienten: Situation lateral rechts, ...

Abb. 2b ... frontal ...

Abb. 2c ... und lateral links; Seitenansichten in dynamischer Okklusion für eine bessere Erkennbarkeit der Zahnkonturen.

Röntgenaufnahmen

Neben dem Panoramaröntgenbild zeigten die Bissflügelaufnahmen, dass die Seitenzähne okklusal in großen Teilen keine Schmelzbedeckung mehr aufwiesen (Abb. 3).

Abb. 3a Bissflügelaufnahmen rechts ...

Abb. 3b ... und links.

Zahnverschleiß-Screening

Nach der Befundung erfolgte zunächst ein systematisches Zahnverschleiß-Screening. Die Originalpublikation des TWES 2.0¹² sieht vor, dass bei mindestens zwei Sextanten mit moderatem Zahnverschleiß (TWES-Grad 2) oder mindestens einem Sextanten mit erheblichem oder extremem Zahnverschleiß (TWES-Grade 3 oder 4) ein detaillierter Zahnverschleiß-Status erhoben wird. Dieser Grenzwert war hier überschritten (Abb. 4).

Abb. 4a Zahnverschleiß-Screening gemäß TWES 2.0: In mehreren Sextanten liegt erheblicher Zahnverschleiß vor (Zähne 23, 44, 45 und 46 prägen den Verschleißgrad 3). Damit ist die Begründung für eine erweiterte Diagnostik in Form eines Zahnverschleiß-Status gegeben (digitale Befunderfassung in CMDfact 4.20, Erweiterungsmodul CMDbrux; dentaConcept Verlag, Hamburg).

Abb. 4b Zahnverschleiß-Screening gemäß TWES 2.0: In mehreren Sextanten liegt erheblicher Zahnverschleiß vor (Zähne 23, 44, 45 und 46 prägen den Verschleißgrad 3). Damit ist die Begründung für eine erweiterte Diagnostik in Form eines Zahnverschleiß-Status gegeben (digitale Befunderfassung in CMDfact 4.20, Erweiterungsmodul CMDbrux; dentaConcept Verlag, Hamburg).

Zahnverschleiß-Status

Aufgrund des Ergebnisses aus dem Zahnverschleiß-Screening erfolgte ein detaillierter Zahnverschleiß-Status als erweiterte Diagnostik. Hierbei wurden die Außenflächen aller 32 Zähne entsprechend der Kriterien des TWES 2.0 bewertet. Die Bewertungskriterien für die okklusalen, vestibulären und oralen Flächen sind im TWES 2.0 hinsichtlich ihrer Praxistauglichkeit optimiert und um die Bewertung von Zahnersatz erweitert (Abb. 5). Die Verschleißgrade sind dabei wie in Tabelle 1 unterteilt.

Abb. 5a Zahnverschleiß-Gradeinteilung für alle Zahnflächen, wie sie für den Zahnverschleiß-Status im TWES 2.0 erweitert wurde mit Darstellung der Verschleißgrade okklusal, ...

Abb. 5b ... vestibulär ...

Abb. 5c ... und bei festsitzendem Zahnersatz; die Verschleißgrade sind in Tabelle 1 beschrieben (Abbildungen aus der Anleitung in CMDbrux; die Farben werden in die Befundung übernommen).

Tab. 1 Merkmale der Verschleißstufen 0/1/2/2/4 nach dem TWES 2.0 für Zahnverschleiß natürlicher Zähne okklusal, vestibulär bzw. oral und im Falle von festsitzendem Zahnersatz.

Letztlich wurde erfasst, inwieweit die einzelnen Zähne jeweils okklusal in Zahnkontakt stehen. Dies wichtig, weil bei erheblichem Zahnverschleiß der Zahnkontakt für den weiteren Behandlungsverlauf entscheidend sein kann: Wenn der Zahn im Kontakt zum Antagonisten steht, ist eine Erhöhung nur unter zusätzlicher Entfernung von Zahnhartsubstanz oder durch Erhöhung der Vertikaldimension möglich. Wenn eine zusätzliche Entfernung von Zahnhartsubstanz vermieden werden soll (was bei erheblichem Zahnverschleiß in der Regel der Fall ist), resultiert hieraus die klinische Notwendigkeit zur Erhöhung der Vertikaldimension. Die entsprechenden Befunde sind daher direkt im Zahnverschleiß-Status erfasst (Abb. 6).

Das TWES 2.0 erfasst zudem erstmals zusätzlich Symptome, die für das Vorliegen pathologischen Zahnver­schleißes sprechen. Diese Forderung war von zahlreichen ­Autoren in einer gemeinsamen Stellungnahme zur Therapieplanung bei erheblichem Zahnverschleiß aufgestellt worden¹¹. Das TWES 2.0 nimmt diese und frühere Empfehlungen auf und enthält zehn Kriterien, die signalisieren, dass eine durch Zahnverschleiß geprägte Situation pathologisch ist. Hierzu zählen unter anderem vorliegende Beschwerden oder Schmerzen, funktionelle, ästhetische oder phonetische Beeinträchtigungen, nicht altersgerechter Zahnver­schleiß und die fehlende Möglichkeit, dessen Progression aufzuhalten. Im Rahmen des Zahnverschleiß-Status wird daher geprüft, inwieweit die einzelnen Symptome vorhanden sind oder nicht (Aufstellung siehe Screenshot in Abb. 7). Im vorliegenden Behandlungsfall lagen gleich mehrere Symptome vor, die für einen pathologischen Zahnverschleiß sprachen. Dies deckte sich mit der subjektiven Einschätzung des Patienten.

Das TWES 2.0 erfasst zudem die Ursachen der Schädigung. Hierfür wird klinisch nach Merkmalen gesucht, die im Zusammenhang mit Zahnverschleiß infolge mechanischer oder chemischer Ursachen typischerweise vorkommen. Zur Vereinfachung beschränkt sich die Unterscheidung
auf mechanische und chemische Verschleißursachen (Übersicht im unteren Abschnitt von Abbildung 7). In der im vorliegenden Fall zur Dokumentation eingesetzten Erweiterung der zahnärztlichen Praxissoftware werden diese Merkmale so angeordnet, dass die klinische Untersuchung möglichst erleichtert wird (Abb. 7). Zur Auswertung werden die Befunde hingegen nach Ursachen sortiert angeordnet (Abb. 8).

Abb. 6 Zahnverschleiß-Status mit Erfassung der Verschleißwerte pro Zahn okklusal mit zusätzlicher Erfassung der oralen und vestibulären Flächen und Einfärbung der Werte gemäß der Legende in Abbildung 5. Oberhalb bzw. unterhalb der Verschleißgrade eingefügt ist eine erste Einstufung hinsichtlich der Behandlungsbedürftigkeit des Zahnes. In der Zeile darüber bzw. darunter sind zudem die okklusalen/inzisalen Zahnkontakte pro Zahn erfasst.

Abb. 7 Erfassung von Symptomen für die Pathogenität von Zahnverschleiß, basierend auf den Vorgaben des TWES 2.0, gestützt auf die vorliegende wissenschaftliche Literatur zu den verschiedenen Merkmalen. Darunter: Erfassung der Befunde, die für mechanische (M) bzw. chemische (C) Ursachen des Zahnverschleißes sprechen. Die Zuordnung zu den jeweiligen Ursachen (mechanisch/chemisch) erfolgt im Rahmen der Auswertung (s. Abb. 8).

Abb. 8 Auswertung des Zahnverschleiß-Status mit grafischer Wiedergabe der Summe der Einzelbefunde (CMDfact-Softwaremodul CMDbrux 4.20). Die Auswertung zeigt links, dass alle Sextanten betroffen sind, rechts daneben, welche Verschleißgrade pro Zahn wie oft vorkommen und wieder rechts davon, wie viele der jeweils möglichen Befunde vorkommen, die für mechanische oder chemische Verschleißursachen sprechen. Ganz rechts ist die Anzahl von Merkmalen aufaddiert, die für pathologischen Zahnverschleiß sprechen – vorausgesetzt, es liegt mindestens ein moderater Zahnverschleiß vor.

Auswertung

Die Auswertung des Zahnverschleiß-Status erfolgt in mehreren Schritten:

1. Ist der Zahnverschleiß generalisiert? Hierfür werden die jeweils höchsten Verschleißgrade pro Zahn ermittelt und zugeordnet, ob dieser Zahn durch minimalen, moderaten, erheblichen oder extremen Zahnverschleiß gekennzeichnet ist. Ist der Zahnverschleiß lokalisiert oder generalisiert? Dazu wird bestimmt, wie viele Sextanten von der Verschleißstärke jeweils betroffen sind. Bei mehr als drei betroffenen Sextanten ist der Zahnverschleiß generalisiert – im vorliegenden Behandlungsfall war dies der Fall; daher ist in CMDbrux der entsprechende Balken ausgefüllt (Abb. 8, linker Graph).
2. Wie ist die Intensität des Zahnverschleißes? Wie viele der betroffenen Zähne zeigen welchen Zahnverschleißgrad (Abb. 8, zweiter Graph von links).
3. Was sind die Verschleißursachen? Hier stellt sich die Frage, inwieweit mechanische oder chemische Einflüsse das Geschehen bestimmen. Die Auswertung erfolgt ausgehend von der Anzahl der „positiven“ Merkmale im Verhältnis zur Anzahl der maximal möglichen Merkmale im Sinne einer Prozentangabe (Abb. 8, dritter Graph von links).
4. Ist der vorliegende Zahnverschleiß pathologisch? Dabei gilt Zahnverschleiß dann als pathologisch, wenn wenigstens moderater Zahnverschleiß vorliegt, der mit mindestens einem der zehn Merkmale für Pathologie einhergeht. Zur Bewertung des klinischen Bildes ist es dabei hilfreich zu wissen, wie viele Merkmale insgesamt für das Vorliegen pathologischen Zahnverschleißes sprechen (Abb. 8, vierter Graph von links).

Diagnose

Keine Therapie ohne Diagnose – diese ärztliche Maxime gilt auch für die Behandlung von Zahnverschleiß. Die Auswertung des Zahnverschleiß-Status muss daher in einer subsumierenden Diagnose münden, als Grundlage therapeutischer Entscheidungen. Das TWES 2.0 gibt hierfür erstmals eine klare Taxonomie vor, welche in ihrer Struktur an die neue internationale Klassifikation parodontaler Erkrankungen angelehnt ist. Die Taxonomie strukturiert die Bewertung der Situation nach den folgenden Merkmalen:

• Ist der Zahnverschleiß lokalisiert und generalisiert?
• Wie hoch ist die jeweilige Verschleißstufe, einerseits generalisiert und – falls die Verschleißwerte lokal darüber hinausgehen – zudem lokalisiert?
• Ist der Zahnverschleiß pathologisch?
• Welche Ursachen liegen zugrunde?

Im vorliegenden Fall ergibt die Auswertung als Diagnose: generalisierter erheblicher und lokalisierter moderater pathologischer Zahnverschleiß mit mechanischen und chemischen Ursachen. Der Befund wird anschließend zusammenfassend ausgegeben (Abb. 9).

Zur Einordnung der Befunde und Festlegung der Diagnose werten Zahnärzte bisher die Befunde klassisch „im Kopf“ aus und tragen sie in die Karteikarte ein. Die digitale Auswertung des Zahnverschleiß-Status macht es möglich, die Diagnose per Mausklick festzulegen. Im vorliegenden Fall ist dafür die Taxonomie des TWES 2.0 auf der linken Bildschirmseite abgebildet (CMDfact-Softwaremodul DiagnosePilot, Fa. dentaConcept, Hamburg). Auf der rechten Bildschirmseite sind zu den einzelnen Diagnosebegriffen die individuell erhobenen Befunde kontextsensitiv zugeordnet. Dabei erfolgt eine Gewichtung danach, ob der Befund als Leitsymptom oder lediglich als „passender“ Befund einzuordnen ist – oder ob der Befund sogar gegen eine entsprechende Diagnose spricht (Abb. 10).

In die Bewertung der Gesamtsituation muss dabei neben der Diagnostik des Zahnverschleißes die sonstige Situation eingehen. Im vorliegenden Behandlungsfall wurde der Zahnverschleiß-Status in Kombination mit dem Zahn- und Parodontalbefund sowie den Ergebnissen der klinischen Funktionsanalyse und der Manuellen Strukturanalyse ausgewertet. Bestimmend für die Entscheidung zur restaurativen Therapie unter Wiederherstellung der vertikalen Dimension waren die fortlaufenden erheblichen Schmerzen, die der Patient so nicht akzeptieren konnte. Außerdem war ohne die geplante Behandlung im weiteren Verlauf höchstwahrscheinlich mit weiteren Substanzschäden zu rechnen.

Abb. 9 Weitere Diagnosen: Screenshot aus dem CMDfact DiagnosePilot, Registerseite „weitere Diagnosen“: Links sind die verschiedenen möglichen Diagnosebestandteile gemäß TWES 2.0 untereinander ankreuzbar aufgelistet; rechts werden den jeweils mit der Maus überfahrenen Diagnosen die zugehörigen Befunde nach ihrer Relevanz gewichtet zugeordnet.

Abb. 10 Diagnose des Zahnverschleiß-Status nach dem TWES 2.0; die Befunde zu den Ursachen des Zahnverschleißes sind hier gemäß den Vorgaben aus der Literatur vermutlich mechanischen und chemischen Ursachen zugeordnet (Druck des Befundbogens aus CMDbrux).

Therapie des Zahnverschleißes

Vorbehandlung

Generell sieht die bereits zitierte konsensuale Empfehlung zur Behandlung von erheblichem Zahnverschleiß¹¹ vor, diesen nach Möglichkeit minimalinvasiv zu behandeln – zumal auch die zur Behandlung der Zahnverschleißfolgen verwendeten Restaurationen im weiteren Verlauf verschleißen können. Im vorliegenden Fall wurde genauso verfahren; die direkten Restaurationen hatten jedoch trotz mehrfacher Behandlungsversuche keinen Bestand. Daher erfolgte auf der Grundlage der durchgeführten Diagnostik und der vorliegenden Situationsmodelle die Planung der möglichst minimalinvasiven restaurativen Therapie (Abb. 11).

Abb. 11a Modelle aus Superhartgips (Fuji-Rock; Fa. GC Dental, Bad Homburg) nach Entfernung der Amalgamfüllung und Versorgung der Karies am Zahn 16 vor der Weiterbehandlung, Okklusalansichten des Ober- ...

Abb. 11b ... und Unterkiefers.

Im Sinne der wissenschaftlichen Stellungnahme zur zahnärztlichen Funktionstherapie seitens zahlreicher wissenschaftlicher zahnärztlicher Fachgesellschaften wurde dabei zunächst eine Simulation der Okklusion mit einer Relaxierungsschiene durchgeführt, die im weiteren Behandlungsverlauf in eine Positionierungsschiene überführt wurde. Diese Positionierungsschiene wies ein deutliches Höcker- und Fissurenrelief auf und stellte genau die Kieferposition und Vertikaldimension ein, welche später die Restaurationen gemäß einer zuvor durchgeführten dreidimensionalen Therapiesimulation aufweisen sollten. Die Positionierungsschiene signalisierte so dem Patienten neuromuskulär, wie sich die Situation nach der Restauration der Zähne anfühlen würde. Dieses Vorgehen war entscheidend, um den Patienten sensorisch an die spätere Situation nach restaurativer Behandlung zu gewöhnen und eine Abschätzung der biologischen Adaptationsfähigkeit zu erreichen, ohne vorab die Zähne für die Behandlung mit herkömmlichen