Dr. med. dent. Otto Zuhr, München

In der rekonstruktiven Parodontal- und Implantatchirurgie gelten heute komplikationslose Wundheilungs­abläufe während der frühen postoperativen Heilungsphase – klinisch wie wissenschaftlich – als Schlüssel zu erfolgreichen Behandlungsresultaten. Die zentrale Herausforderung in den meisten Fällen ist es hierbei, eine primäre Wundheilung zu erzielen. Unter den wissenschaftlich dokumentierten Faktoren, die den Wundheilungsprozess beeinflussen, sind vor allem die Blutversorgung im Operationsbereich sowie die postoperativ erzielte Stabilität der Wunde, auf die der Behandler Einfluss nehmen kann. Die chirurgische Naht spielt eine entscheidende Rolle, um eine ausreichende Stabilisierung der Wunde zu erreichen, ohne den Heilungsverlauf durch eine unnötige Traumatisierung des Gewebes oder übermäßige Zugkräfte auf die Wundränder negativ zu beeinträchtigen. Die Suche nach Ankern, die zur Erzielung einer bestmöglichen Wundstabilität in den Nahtverlauf mit eingebunden werden können, ist deshalb ein wichtiger Schritt für den Erfolg.

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Autor Dr. Otto Zuhr gibt in seinem Beitrag aus der Implantologie 3/2016 einen Überblick zu heilungsrelevanten Grundlagen eines erfolgreichen Wundverschlusses, um klinisch tätigen Zahnärzten Hilfe bei der indikationsbezogenen Auswahl und korrekten Durchführung chirurgischer Nahttechniken im Alltag zu geben.

In keiner anderen Disziplin der Zahnmedizin schreitet die Entwicklung so schnell voran wie in der Implantologie. Ziel der Zeitschrift ist es, dem Fortbildungsangebot im Bereich der Implantologie durch die Veröffentlichung praxisbezogener und wissenschaftlich untermauerter Beiträge neue und interessante Impulse zu geben und die Zusammenarbeit von Klinikern, Praktikern und Zahntechnikern zu fördern. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Einleitung

Das zahnärztliche Behandlungsspektrum wird zunehmend von rekonstruktiven Eingriffen zur Augmentation von Hart- und Weichgewebe in der Parodontal- und Implantatchirurgie geprägt. Die Erzielung schneller und komplikations­loser Wundheilungsergebnisse kristallisiert sich als Schlüssel zum Erfolg heraus. Die erfolgreiche Integration der in diesem Zusammenhang häufig zur Anwendung kommenden Transplantate und Augmentationsmaterialien hängt von mehreren Faktoren ab, im Besonderen von der Blutversorgung im Operationsbereich, dem Verhindern bakterieller Infektionen und dem Erzielen einer möglichst hohen Wundstabilität. Das Erreichen einer primären Wundheilung gilt als das Maß aller Dinge in der Mehrheit der Fälle^1,2. Aus biologischer Sicht unterscheiden sich primäre und sekundäre Wundheilung prinzipiell nicht voneinander – beide führen zum Verschluss der Wunde. Jedoch gibt es bezüglich der Chronologie der einzelnen Wundheilungsphasen und hinsichtlich der Qualität der resultierenden Gewebe gravierende Unterschiede³.

Primäre Heilung

Wesentliche Voraussetzungen für eine primäre Heilung sind glatte, gut durchblutete, spannungsfrei aneinander liegende und präzise adaptierte Wund­ränder. Eine derart primär verschlossene Wunde zeichnet sich durch ein stabiles, dünnes ­Blutkoagulum zwischen den Wundrändern, sowie durch nur wenige bis gar keine anämischen Gewebebezirke aus. Eine bakterielle Kontamination insbesondere tieferer Wundareale ist damit kaum möglich, die Durchblutung des Wundgebietes ist schnell reetabliert und der Wundverschluss nach nur kurzer Zeit durch eine provisorische Matrix überbrückt. Im günstigsten Fall kann eine primär verschlossene Wunde innerhalb weniger Tage ohne klinisch er­kennbare Entzündungsreaktion, ohne Wundsekretion und nahezu ohne Bildung von Granulations­gewebe verheilen. Die Ausheilung der Wunde erfolgt ohne oder mit einem nur sehr geringen Anteil an Narbengewebe. Es kommt im Sinne einer „restitutio ad integrum“ zu einer Regeneration der Gewebe im Wundbereich und damit mehr oder minder zu einer Wiederherstellung des unversehrten Ausgangszustands. Im Gegensatz dazu erfolgt die Wundheilung bei nicht primär verschlossenen Wundrändern sekundär unter Ausbildung von Reparationsgewebe. Um eine solche Wunde rasch zu schließen und die Integrität der epithelialen Auskleidung der Mundhöhle schnell wiederherzustellen, überbrückt der Körper hierbei den zerstörten oder fehlenden Gewebeanteil durch minderwertiges Narbengewebe. Häufig verursachen nach dem Nahtverschluss zu starke auf die Lappen einwirkende Zugkräfte, nicht präzise geknüpfte und sich deshalb lösende Nähte oder auch durch eine lokale Minderdurchblutung der Gewebe hervorgerufene Nekrosen der Wundränder einen sekundären Wundheilungsverlauf einer zunächst primär verschlossenen Wunde⁴. Gerade im intraoralen Bereich sind solche Wunden in hohem Maße einer bakteriellen Kontamination ausgeliefert. Diese kann nicht selten die Grundlage für kompromittierte Behandlungsergebnisse mit Volumendefekten, fibro­tischen Gewebearealen und hypertrophischen Narbenbildungen darstellen⁵.

Ein tiefgreifendes Verständnis für die Bedeutung des Wundheilungsverlaufs hinsichtlich der erfolgreichen Durchführung jeglicher rekonstruktiv-chirurgischer Eingriffe sowie das Identifizieren und Kontrollieren der die Wundheilung beeinflussenden Faktoren bekommen vor diesem Hintergrund aus klinischer Sicht eine elementare Wichtigkeit. Im Rahmen der rekonstruktiven Parodontal- und Implantatchirurgie sind diese prognostischen Einflussfaktoren im Zusammenhang mit der Behandlung gingivaler Rezessionen wissenschaftlich untersucht worden⁶. Hierbei lassen sich drei verschiedene Kategorien unterscheiden: patientenbezogene, defektbezogene und technikbezogene Faktoren. Es erscheint sinnvoll, diese im Zusammenhang mit Rezessionsbehandlungen gewonnenen Erkenntnisse auch auf andere Indikationen zu übertragen. Während patientenbezogene (beispielsweise die allgemeinmedizinische Situation) und defekt­bezogene Faktoren (beispielsweise die Defektkonfiguration) in erster Linie durch eine entsprechende Patienten­selektion kontrolliert werden können, geben vor allem die technikbezogenen Faktoren dem Behandler die Möglichkeit, das Wundheilungsergebnis positiv zu beeinflussen und so einen unmittelbaren Einfluss auf das Behandlungsergebnis auszuüben. Die chirurgische Behandlung der Weichgewebe spielt hier für den Behandlungserfolg die entscheidende Rolle. Die exakte Vorgehensweise, vom Verlauf der Schnittführung und Lappenpräparation bis hin zum Wundverschluss sollte daher vor dem chirurgischen Eingriff sorgfältig geplant werden und auf diese Weise die bestmögliche Blutversorgung und Wundstabilisierung im Operationsbereich ermöglichen^7,8. Der chirurgische Nahtverschluss spielt hier eine mitunter entscheidende Rolle⁹. Ziel des vorliegenden Artikels ist es, klinisch tätigen Zahnärzten Hilfestellungen bei der indikationsbezogenen Auswahl und korrekten Durchführung chi­rurgischer Nahttechniken zu geben. Von der Auswahl geeigneter Nahtmaterialien, der Beschreibung verschiedener Nahttechniken mit unterschiedlichen Zielsetzungen bis hin zu deren praktischer Durchführung soll anhand klinischer Beispiele ein besseres Verständnis der Bedeutung eines den biologischen Anforderungen in der Mundhöhle entsprechenden Wundverschlusses für den zu erwartenden Wundheilungsverlauf vermittelt werden. 

Makro- oder Mikrochirurgie?

Vergrößerungshilfen und spezielle mikrochirurgische Instrumentensets ermöglichen es heute, chirurgische Eingriffe in der Mundhöhle vergleichsweise atraumatisch und in hoher Präzision durchzuführen. Die ­klinische Beobachtung, dass durch die konsequente Umsetzung eines mikrochirurgischen Behandlungskonzepts nicht nur die frühen Wundheilungsergebnisse bei deutlich geringerer Patienten­morbidität positiv be­einflusst, sondern auch die klinischen Behandlungsresultate sichtbar verbessert werden können, lässt sich mehr und mehr auch wissenschaftlich stützen^10–12. Die Weiterentwicklung mikrochirurgischer Behandlungsstrategien war seit ihrer Einführung in der rekonstruktiven Parodontal- und Implantatchirurgie in den frühen 90er Jahren^13,14 maßgeblich von der Entwicklung geeigneter mikro­chirurgischer Instrumente und Nahtmaterialien geprägt. Anders als in den klassischen mikrochirurgischen Disziplinen, beispielsweise der Neuro- oder Augenchirurgie, zeichnen sich diese insbesondere dadurch aus, dass sie den sehr speziellen Anforderungen chirurgischer Eingriffe in der Mundhöhle gerecht werden: Einerseits müssen sie ausreichend grazil sein, um ein atraumatisches und präzises Arbeiten an den zum Teil sehr feinen oralen Schleimhäuten unter Vergrößerung zu ermöglichen, andererseits aber auch stabil genug, um die hohen mechanischen Ansprüche insbesondere im Bereich der Gingiva oder mastikatorischen Mukosa am Gaumen erfüllen zu können. Bezüglich des Nahtmaterials haben sich stabil gearbeitete Nadeln von ausreichender Länge als vorteilhaft erwiesen, die das Durchdringen derber intraoraler Gewebe problemlos und ohne zu verbiegen erlauben, ein Durchqueren des Interdentalraums in einem Zug ermöglichen und idealerweise mit feinen Nahtfäden kombiniert sind. In Anbetracht dieser instrumentellen Anforderungen erscheint die Verwendung eines Operations­mikroskops als nicht zwingend erforderlich. Stattdessen haben sich Lupenbrillen mit 4,5- bis 6-fachen Vergrößerungen als ausreichend erwiesen und in der Handhabung als einfache Alternative etabliert. Mi­krochirurgische Eingriffe in der Mundhöhle bewegen sich damit gegenwärtig, sowohl was den optischen Vergrößerungsbereich als auch die instrumentelle Ausstattung anbelangt, irgendwo zwischen klassischer mikroskopischer Chirurgie und traditioneller makroskopischer Oralchirurgie. Diese Entwicklung wirft mehr und mehr die berechtigte Frage auf, ob in Zukunft eine strikte Unterscheidung in Makro- und Mikrochirurgie noch sinnvoll sein wird, oder ob nicht besser generell chirurgische Eingriffe in der Mundhöhle unter einer adäquaten Vergrößerung mit hierfür speziell entwickelten Instrumenten und Nahtmaterialien mikrochirurgisch vorgenommen werden sollten. 

Biologische und physikalische Anforderungen an Nahtmaterialien 

Der Oralchirurgie steht heute eine Vielzahl unterschiedlichster Nahtmaterialien zur Verfügung. Grundsätzlich lassen sich diese hinsichtlich ihrer strukturellen und ihrer physikalischen Eigenschaften einteilen¹⁵. Demzufolge definiert sich die Struktur einer Naht aus der Nahtgröße (Durchmesser), dem bei der Nahtherstellung angewendeten Knüpfverfahren (monofil, polyfil) und der Oberflächentextur (glatt, rau). Hinsichtlich ihrer physikalischen Eigenschaften lassen sich Nahtmaterialien anhand ihrer Abbaufähigkeit (resorbierbar, nicht resorbierbar), Steifigkeit, Zugfestigkeit und Knotenfestigkeit einteilen. 

Die Fähigkeit einer Naht, mechanischen Belastungen Stand zu halten, ist abhängig vom Zusammenspiel ihrer physikalischen und strukturellen Kenngrößen¹⁶. Auf Basis eines fundierten Wissens bezüglich der spezifischen Eigenschaften unterschiedlicher Nahtmaterialien kann der chirurgisch tätige Behandler nicht nur gezielt passende Nahtmaterialien auswählen, sondern in der Folge auch den Heilungsprozess bis zu einem gewissen Grad positiv beeinflussen. Die Anforderungen an ein ­ideales Nahtmaterial sind hierbei sehr hoch^17–19. Es sollte im Rahmen des Herstellungsverfahrens leicht sterilisierbar sein und eine präzise Fertigung hinsichtlich einer durchgehend gleichbleibenden Nahtgröße erlauben. Darüber hinaus sollte es eine hohe Fadenzug- und Reißfestigkeit, gute Knüpfeigenschaften sowie eine hohe Knotensitzfestigkeit aufweisen. Das Nahtmaterial sollte möglichst atraumatische Gewebedurchzugseigenschaften besitzen, nur minimale immunologische Gewebereaktionen verursachen und möglichst nicht zur Kapillarität beziehungsweise Dochtwirkung (Wick Effect) neigen. Dieser Effekt beschreibt die Eigenschaft insbesondere polyfiler Nahtmaterialien, durch ihre raue und gewundene Oberfläche Flüssigkeiten und Mikroorganismen gleich einem Docht in die Wunde zu ziehen²⁰. Die Neigung zu Biofilmadhäsion sowie das Verletzungspotenzial für Patienten aufgrund zu steifer ­Naht­enden während der Heilungsphase sollten weiterhin möglichst gering sein. Bei resorbierbaren Nähten muss eine definierte Funktionsdauer gewährleistet werden können. Die Herstellungskosten sollten zu guter Letzt dabei einen Vertriebspreis ermöglichen, der unter dem Gesichtspunkt des im Praxisalltag oft hohen Verbrauchs an Nahtmaterialien angemessen ist.

Hinsichtlich ihrer Abbaufähigkeit durch den Organismus können Nahtmaterialien resorbierbar oder nicht resorbierbar sein. Resorbierbare Nähte können entweder natürlichen oder synthetischen Ursprungs sein¹⁵. Während natürliche resorbierbare Nähte vom Organismus durch proteolytische Enzyme zersetzt werden, werden synthetische Produkte hydro­lytisch aufgespalten¹⁵. Da der Abbauvorgang resorbierbarer Nähte mit einer Entzündungsreaktion des umliegenden Gewebes einhergeht^21,22, scheint es ratsam, ihre Anwendung auf tieferliegende Gewebeschichten zu begrenzen, zu denen nach Wundverschluss und Abheilung des Wundgebiets kein Zugang mehr besteht. Natürliche Nahtmaterialien rufen im Allgemeinen stärkere Gewebereaktionen hervor, als Nähte synthetischen Ursprungs^23,24 und sollten deshalb in der heutigen oralen Chirurgie keine Anwendung mehr finden. Synthetisch hergestellte Nähte, deren Resorption mit einer relativ geringen Entzündungsreaktion einhergeht, sind Materialien auf Polyglykolsäure-Basis²⁵. Diese Nähte resorbieren über einen Zeitraum von 60 bis 90 Tagen, wobei sie nach einer Liegedauer von 60 Tagen nur noch maximal 50 Prozent ihrer ursprünglichen Zugkraft aufzuweisen scheinen²⁶.

Bei den nichtresorbierbaren Nähten zeichnen sich synthetische Materialien auf Polyamid-, Poly­olefin-, Polypropylen- und Polyvinylidenfluorid-Basis durch eine besonders hohe Gewebeverträglichkeit aus^2,27. Als monofile Fäden weisen sie zudem eine weitaus geringere Kapillarität als polyfile Fäden auf²⁸. Dementsprechend finden sich wissenschaftliche Hinweise, dass der Verwendung monofiler Nähte ein reduziertes Risiko für Wundinfektionen zuzuschreiben ist^29–31. Diesem Vorteil steht gegenüber, dass Monofilamente in der Anwendung etwas steif und unflexibel sind, die Knüpfeigenschaften und die Knotensitzfestigkeit sind dadurch schlechter²³.

Für den Chirurgen gilt es also bei der Wahl des Nahtmaterials, die Vorteile der Monofilamente möglichst ideal mit den Vorteilen polyfiler Nähte in Einklang zu bringen. Aktuell der beste Kompromiss scheinen synthetische Monofilamente auf Polyvinylidenfluorid-Basis mit glatter Oberfläche zu sein³². Die Nachteile bezüglich Knüpf­eigenschaften und Knotensitzfestigkeit scheinen ab einer Fadenstärke von 6-0 und 7-0 kaum mehr zum Tragen zu kommen³³. Dennoch muss, um einen zuverlässigen Verschluss der Naht zu erreichen, der Knoten bei der Verwendung monofiler Nähte präzise geknüpft werden. 

Eine Sonderstellung unter den nichtresorbierbaren, synthetischen Fadenmaterialien nimmt expandiertes Polytetrafluorethylen (ePTFE) ein. Fäden aus ePTFE sind monofil, jedoch sind Luftpolster in das Material eingelagert. Die grundsätzlich sehr gute Gewebeverträglichkeit wird durch diese Porosität (50 bis 60 Prozent Luftgehalt) und die damit verbundene Fähigkeit zum Aufquellen beeinträchtigt – bakterielle Biofilme besiedeln dann bevorzugt die Fadenoberfläche. Allerdings weist ePTFE im klinischen Gebrauch einige große Vorteile auf, wie zum Beispiel eine überragende Gleitfähigkeit. Dieser Vorteil führt dazu, dass ePTFE-Nahtmaterial heute als Standardmaterial für makrochirurgische Nähte in der Oralchirurgie empfohlen werden kann. Aufgrund ihrer porösen Oberfläche sollte auf die Verwendung von ePTFE jedoch bei Indikationen mit längerer Liegedauer  der Naht verzichtet werden². 

Auch die Wahl geeigneter Nadeln spielt für einen erfolgreichen Wundverschluss eine wichtige Rolle und verringert die usätzlichen Traumatisierung des Gewebes. Chi­rurgische Nadeln müssen eine hohe Biegefestigkeit aufweisen, um beim Durchstechen derber Gewebe nicht zu verbiegen. Zudem müssen sie ausreichend duktil sein, um bei Überlastung nicht sofort zu brechen. Sie müssen weiterhin sterilisierbar und korrosionsstabil sein. Das Material, das diese Anforderungen am ­besten erfüllt, ist hochwertiger, rostfreier Edelstahl. Um besser poliert werden zu können, wird er vernickelt oder verchromt. 

Ein gebogener Nadelkörper ist bei geringem Platzangebot leichter zu handhaben und beeinflusst den Verlauf des Fadenkanals durch das Gewebe so, dass beim Anziehen der Fadenenden die Wundränder mit evertierender Tendenz adaptiert werden ­können. Im Gegensatz dazu liegen bei der Verwendung gerader Nadeln die Wundränder invertierend aneinander, was in aller Regel verhindert werden sollte. Bei interdentalen Nähten muss die Nadel den Approximalraum passieren können. Dies erfordert vor allem beim Nähen zwischen Molaren längere Nadeln. In der Parodontal- und Implantatchirugie kommen deshalb bevorzugt 3/8 Kreis- oder 1/2 Kreis-Nadeln mit einer Bogenlänge von 8 bis 15 mm zum Einsatz. In der oralen Mikrochirurgie haben sich dreiecksförmig schneidende Nadeln durchgesetzt. Sie sollten nur im vorderen Drittel geschliffen und im Schaftbereich für einen besseren Halt des Nadelhalters abgeflacht sein. Eine polierte Oberfläche unterstützt das schonende Gleiten der Nadel durch das Gewebe. Schlecht durch das Gewebe gleitende Rundkörpernadeln verbiegen leicht und sind desha