Die Bedeutung qualifizierter Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen für die Prophylaxe in der Zahnarztpraxis ist unbestritten. Zahnärztinnen und Zahnärzte arbeiten sehr eng mit ihrem nichtzahnärztlichen Team zusammen. Dabei können sie nicht jede Aufgabe in ihrer Praxis selbst erledigen und haben deshalb die Möglichkeit, bestimmte Tätigkeiten an dafür qualifizierte Mitarbeiter/-innen − mit einer abgeschlossenen Ausbildung zur Zahnarzthelferin/zum Zahnarzthelfer (ZAH) oder zur/zum Zahnmedizinischen Fachangestellten (ZFA) als Voraussetzung − zu übertragen. Die Delegation zahnärztlicher Leistungen wird durch das Zahnheilkundegesetz (ZHG) eröffnet. Der Delegationsrahmen der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) für ZFA erläutert die Grundsätze der Delegation und interpretiert das ZHG exemplarisch.

Dieser Artikel gibt einführend einen kurzen Überblick über die Karrierewege nach der Ausbildung zur/zum ZFA und beschränkt sich dabei auf die Aufstiegsfortbildungen, für welche die BZÄK bundeseinheitliche Muster-Fortbildungs- und Prüfungsordnungen formuliert hat. Ebenso informiert der Beitrag auf Grundlage des ZHG über Grundsätze, Möglichkeiten und juristische Grenzen der Delegation zahnärztlicher (Teil-)Leistungen an dafür qualifizierte Mitarbeiter/-innen. Die juristische Grenzziehung erfolgt im Wesentlichen über die Normierungen des ZHG, welche für Zahnärztinnen und Zahnärzte und ihr Team in einem Rahmen Rechtssicherheit bei der Delegation von (Teil-)Leistungen bieten. Es werden auch die professionelle Zahnreinigung (PZR) sowie in Teilen die neue Behandlungsstrecke bei der Parodontitistherapie unter den Be­dingungen der seit dem 1. Juli 2021 geltenden Richtlinie zur systematischen Behandlung von Parodontitis und anderer Parodontalerkrankungen (PAR-Richtlinie) berücksichtigt. Ein Ausblick schließt den Beitrag ab.

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Die Zahnmedizinische Fachangestellte (ZFA) zählt unter jungen Frauen seit vielen Jahren zu den „Top 10“ der beliebtesten Ausbildungsberufe in Deutschland¹. Die beziehungsweise der ZFA mit ihren/seinen Fortbildungsqualifikationen ist von wesentlicher Bedeutung für eine qualitäts- und patientenorientierte Arbeit in der zahnärztlichen Praxis.

Der Praxisalltag von Zahnärztinnen, Zahnärzten und ihrem Mitarbeiter/-innen-Team besteht heute nicht mehr aus einem rein hierarchisch strukturierten Zuarbeiten „von unten nach oben“, sondern aus einer kooperativen Zusammenarbeit. In der Teamarbeit von Zahnärztinnen, Zahnärzten und zahnmedizinischem Prophylaxepersonal ist es gelungen, die Mundgesundheit der deutschen Bevölkerung deutlich zu verbessern und die Versorgung sicherzustellen. Um gegenseitig ein vertrauensvolles, wertschätzendes und verbindliches Handeln mit einer klaren Aufgabenverteilung zu gewährleisten, sind qualifizierte Mitarbeiter/-innen im Team unabdingbar^2,3. Im Anschluss an die Ausbildung zur/zum ZFA gibt es in Deutschland unterschiedliche Qualifikationswege im Präventionsbereich. Das Spektrum reicht von den Anpassungsfortbildungen über die bekannten modular strukturierten Aufstiegsfortbildungen der Zahnärztekammern sowie von privaten Anbietern bis zur Möglichkeit, eine Qualifikation als Dentalhygieniker/-in (DH) im Rahmen eines Bachelor-Studiums zu erlangen.

Prävention und Mundgesundheitsförderung bilden seit vielen Jahren sehr wichtige Arbeitsschwerpunkte, in welchen eine rechtssichere Delegation von zahnärztlichen (Teil-)Leistungen möglich ist. Individual- und Gruppenprophylaxe, Ernährungsberatung, professionelle Zahnreinigungen (PZR), Parodontalbehandlungen etc. gehören mittlerweile zum unverzichtbaren Leistungsspek­trum der zahnärztlichen Praxen. In diesen etablierten Arbeitsgebieten eröffnet der Verordnungsgeber über das Gesetz zur Ausübung der Zahn­heilkunde (Zahnheilkundegesetz, ZHG) die Übertragung von zahnärztlichen (Teil-)Leistungen an dafür qualifiziertes Assistenzpersonal⁴. In dem Maße, wie zahnmedizinische Prävention zum Behandlungskonzept gehört, gewinnt auch die Weiterqualifizierung von ZFA auf diesem Gebiet an Bedeutung, um den Patientinnen und Patienten mit einem gut qualifizierten Assistenzpersonal das entsprechende Prophylaxespektrum auf einem hohen Qualitätsniveau anbieten zu können. Die dazu notwendigen Kenntnisse, Fertigkeiten und Handlungskompetenzen sind beispielhaft in den Muster-Fortbildungsordnungen der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) für ZFA formuliert. Die dazu korrespondierenden, im ZHG eröffneten Delegationsmöglichkeiten werden im Delegationsrahmen der BZÄK für Zahnmedizinische Fachangestellte erläutert und rechtlich eingeordnet⁵.

Dieser Beitrag beschreibt das auf die zahn­medizinischen Präventionsbedarfe entwickelte, erfolgreiche System der Qualifizierung der nichtzahnärztlichen Mitarbeiter/-innen auf der Basis der Muster-Fortbildungsordnungen der BZÄK, um dann auf die Voraussetzungen und Grundsätze der Delegation zahnärztlicher (Teil-)Leistungen auf Grundlage des ZHG einzugehen. Auch die neue Richtlinie zur systematischen Behandlung von Parodontitis und anderer Parodontalerkrankungen (PAR-Richtlinie)⁶, die den fachlich fundierten und modernen Therapieansätzen zur Behandlung von Zahnbetterkrankungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) endlich Rechnung trägt, wird thematisiert. Da die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung durch approbierte Zahnärztinnen und Zahnärzte zivil-, berufs-, gebühren- und vertragsarztrechtlich normiert ist, werden auch die Grenzen der Leistungsübertragung skizziert. Ziel ist es, Möglichkeiten und Grenzen sowie Perspektiven der Übertragung zahnärztlicher (Teil-)Leistungen darzulegen, um Zahnärztinnen und Zahnärzten einen rechtskonformen Delegationskorridor an nichtzahnärztliches Assistenzpersonal zu er­leichtern.

Muster-Fortbildungsordnungen der BZÄK

Prophylaxe-Aufstiegsfortbildungen im Überblick

Im Anschluss an die Ausbildung zur/zum Zahnmedizinischen Fachangestellten (ZFA) gibt es in Deutschland im Prophylaxebereich unterschiedliche Qualifikationswege. Das Spektrum reicht von den Anpassungsfortbildungen ohne Qualifika­tionsbezeichnungen, wie Prophylaxe-Basiskurse, über die bekannten Aufstiegsfortbildungen zur Zahnmedizinischen Prophylaxeassistentin/zum Zahn­medizinischen Prophylaxeassistenten (ZMP) oder zur Zahnmedizinischen Fachassistentin/zum Zahnmedizinischen Fachassistenten (ZMF) bis zur Dentalhygienikerin/zum Dentalhygieniker (DH). Die Kursinhalte und deren Prüfung sind in Fortbildungs- und Prüfungsordnungen auf der Basis des Paragrafen 54 des Berufsbildungsgesetzes geregelt⁷. Von der BZÄK wurden entsprechende Muster-Fortbildungs- und Prüfungsordnungen erarbeitet⁸. Neben den von den Fortbildungsinstituten der (Landes-)Zahnärztekammern (LZK) angebotenen modularen Aufstiegsfortbildungen und den daran angelehnten Fortbildungsangeboten von privaten Drittanbietern sowie frei am Markt agierenden Institu­ten besteht in Deutschland auch die Möglich­keit, die Qualifikation zur Dentalhygienikerin/zum Dentalhygeniker über ein zweijähriges Bachelor-Studium zu absolvieren (s. hierzu auch die Beiträge von J. Einwag, S. 405ff, und G. Gaßmann, S. 419ff, in der Ausgabe 4/21 der Parodontologie).

ZMP, ZMF und DH sind in Deutschland keine Berufsbilder, sondern Qualifikationen. Das gilt auch für den Bachelor-Abschluss in Dentalhygiene. In der Bundesrepublik Deutschland (BRD) hat der Gesetzgeber im Zusammenhang mit der Gesundheitsstrukturreform im Jahre 1992 entschieden, neben der Zahnarzthelferin/dem Zahnarzthelfer (heute: Zahnmedizinische/r Fachangestellte/r, ZFA) kein weiteres Berufsbild zu etablieren, sondern weiterführende Qualifikationen auf dem Berufsbild der Zahnarzthelferin/des Zahnarzthelfers bzw. der/des ZFA im Rahmen der Fortbildung aufzubauen⁹: ZMP, ZMF und DH. Voraussetzung für all diese Qualifizierungen sind in Deutschland also eine abgeschlossene Berufsausbildung zur/zum ZFA oder ein vergleichbarer Abschluss.
 

Nachfolgend werden die Aufstiegsfortbildungen aus dem Prophylaxebereich skizziert, für welche die BZÄK bundeseinheitliche Muster-Fortbildungs- und Prüfungsordnungen formuliert hat. Das Aufstiegsfortbildungssystem der Kammern ist stufenweise aufgebaut, das heißt, dass die verschiedenen berufsbegleitenden Bausteinfortbildungen mit theoretischen und praktischen Modulen zum Teil einander bedingen und in der Regel in einer bestimmten Reihenfolge absolviert werden sollten. Das Beispiel der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg veranschaulicht die Aufstiegsfortbildungssystematik der Kammerfortbildungen in Deutschland (Abb. 1)¹⁰, wobei nicht alle Fortbildungsgänge von allen Kammern angeboten werden.

Zahnmedizinische/r Prophylaxeassistent/-in (ZMP)

Die/der ZMP entlastet und unterstützt den Zahnarzt/die Zahnärztin bei der Prophylaxe und wird schwerpunktmäßig in der Gesundheitsvorsorge (Prävention), der Gesundheitserziehung und Gesundheitsaufklärung eingesetzt. Die ZMP-Aufstiegsfortbildung umfasst mindestens 400 Unterrichtsstunden. Das Ziel dieser Aufstiegsfortbildung ist die Vermittlung von Kenntnissen in den Bereichen Karies- und Gingivitisprophylaxe und Professionelle Zahnreinigung (PZR), damit der/die ZMP im rechtlich zulässigen Rahmen der Delegation qualifizierte Tätigkeiten wie die PZR nach Anweisung und unter Aufsicht der Zahnärztin/des Zahnarztes durchführen kann. Die/der ZMP steuert und organisiert außerdem ihre/seine Arbeitsabläufe eigenständig im Praxisablauf. Dazu gehört es, die Individualprophylaxe für alle Altersgruppen zu planen und umzusetzen^11,12.
 

Zahnmedizinische/r Fachassistent/in (ZMF)

Die/der ZMF hat mit dieser Qualifikation ein sehr breites Aufgabenspektrum und ist eine Kombina­tion aus ZMP und Zahnmedizinischer Ver­waltungsassistentin/Zahnmedizinischem Verwaltungsassistenten (ZMV): Neben allgemeinmedizinischen und zahnmedizinischen Grundlagen erwerben ZMF theoretisches Wissen für eine fundierte Ernährungs- und Mundhygieneberatung der Patientinnen und Patienten sowie über Oralprophylaxe und klinische Dokumentation. Die ZMF-Aufstiegsfortbildung umfasst mindestens 700 Unterrichtsstunden. Das Ziel dieser Aufstiegs­fortbildung ist die Vermittlung und Vertiefung von Kenntnissen in den Bereichen Patientenaufklärung hinsichtlich optimaler Mundhygiene, mundgesunder Ernährung sowie oraler Prävention. Nach Anweisung und unter Aufsicht der Zahnärztin/des Zahnarztes führen die ZMF auch begleitende präventive Tätigkeiten, wie die PZR, eigenständig durch. Im Bereich der Praxis­organisation und -verwaltung besitzen ZMF besondere Qualifikationen; außerdem unterstützen sie die Aus- und Fortbildung der ZFA^11,13.

Die Qualifikationen zur/zum ZMP und ZMF können nach ein- beziehungsweise zweijähriger Berufserfahrung als ZFA gestartet werden.
 

Dentalhygieniker/-in (DH)

Die Fortbildung zur/zum DH bildet im Bereich Prophylaxe die Spitze der Fortbildungsmöglichkeiten, die zahnärztliche Fachkräfte erreichen können. Voraussetzung dafür ist die erfolgreiche Qualifikation zur/zum ZMP oder ZMF. Die DH-Aufstiegsfortbildung mit dem Schwerpunkt Parodontologie erfordert mindestens 800 Unterrichtsstunden. Die DH-Qualifizierung hat zum Ziel, dass (Teil-)Leistungen, die eine nichtchirurgische Parodontitistherapie umfassen, nach Anweisung und unter Aufsicht der Zahnärztin/des Zahnarztes eigenständig durchgeführt werden können. Nach internationalem Vorbild ist das Aufgabengebiet der/des DH in der Praxis primär die umfassende orale Prophylaxe im Rahmen der Vor- und Nachbehandlung parodontaler Erkrankungen. Die intensive Beratung und Motivation der Patientinnen und Patienten zur häuslichen Prophylaxe gehören ebenso zum Verantwortungsbereich der DH wie die Assistenz bei allen komplizierten Behandlungen im Zahn-, Mund- und Kieferbereich. Fortgebildete DH sollen sich zudem eigenständig wissenschaftliche Quellen für ihre praktische Tätigkeit erarbeiten können^11,14.

Durch die Fortbildungen erhöht sich die Qualifikation der Praxismitarbeiter/-innen und damit erweitern sich auch die Einsatzmöglichkeiten sowie der Verantwortungsbereich. Je nach ZFA-Fortbildung steigt natürlich auch das durch­schnittliche Gehalt für die Arbeit in der Zahnarztpraxis¹⁵.

Da ein wichtiger haftungsrechtlicher und forensischer Aspekt der täglichen Arbeit in der Zahnarztpraxis die Frage nach der Delegation bestimmter zahnärztlicher (Teil-)Leistungen ist, folgen zu ausgewählten (Teil-)Leistungen Erläuterungen, die der Einordnung in den Einsatzrahmen für im Prophylaxebereich fortgebildete ZFA dienen mögen.

Delegation zahnärztlicher Tätigkeiten gemäß Zahnheilkundegesetz (ZHG)

Grundsätzliches

In Anlehnung an eine aktuelle Definition der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) kann das Ziel der Delegation als die Übernahme zahnärztlich übertragener Tätigkeiten beziehungsweise (Teil-)Leistungen (Infobox 1) durch entsprechend qualifiziertes nichtzahnärztliches Assistenzpersonal gemäß Berufsbildungsgesetz (BBiG) mit zahnarztentlastender beziehungsweise zahnarztunterstützender Funktion formuliert werden¹⁶.

Infobox 1
Erläuterungen zu den Begrifflichkeiten Leistung/Tätigkeit/Maßnahme

Für die Behandlung des Patienten/der Patientin erbringt der Zahnarzt/die Zahnärztin die vertraglich geschuldete „zahnärztliche Leistung“ (vgl. Paragraf 630a Bürgerliches Gesetzbuch – BGB). Der Bundesgerichtshof (BGH) hat schon 1974 festgestellt, dass „die Verwendung nichtärztlicher Hilfspersonen aus der modernen Medizin und insbesondere aus dem heutigen Klinikwesen nicht mehr wegzudenken“ ist (BGH, Az. VI ZR 72/74). Diesem Umstand trägt Paragraf 4 Absatz 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ )Rechnung, wenn er bestimmt, dass „der Zahnarzt Gebühren nur für selbstständige zahnärztliche Leistungen berechnen kann, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen).“ Das heißt, auch eine unter Aufsicht und nach fachlicher Weisung erbrachte – delegierte – Leistung bleibt eine eigene zahnärztliche Leistung. Wenn das ZHG in Paragraf 1 Absatz 5 und 6 von übertragenen „Tätigkeiten“ spricht, meint es „zahnärztliche (Teil-)Leistungen“ in diesem Sinne. In der Literatur und Rechtsprechung wird ergänzend noch der Begriff „Maßnahme“ im Sinne von Eingriff gebraucht. Die Begriffe meinen sämtlich die konkrete – hier delegierte – Verrichtung und werden daher synonym verwendet.

Zahnärztinnen und Zahnärzte dürfen Auszubildende, ZFA, ZMF, ZMP und DH nur für Aufgaben einsetzen, für welche diese im Einklang mit den gesetzlichen, berufsbildenden und kammerrechtlichen Vorschriften aus- beziehungsweise fortgebildet sind:

• ZFA-Auszubildende entsprechend ihrem jeweiligen Ausbildungsstand (eine Delegation ist hier ausgeschlossen),
• ZFA entsprechend ihren in der Ausbildung erworbenen Kenntnissen und Fertigkeiten, die durch Prüfungszeugnisse nachgewiesen werden, und entsprechend ihren durch Fortbildung erworbenen Kenntnissen, die sie auch durch einen fachkundlichen Nachweis der Kammer erlangt haben können,
• ZMP, ZMF und DH entsprechend ihren durch die Aufstiegsfortbildung erworbenen Kenntnissen, die durch Prüfungszeugnisse nachgewiesen werden.

Persönliche Leistungserbringung und Delegation

Der medizinische Behandlungsvertrag ist seit Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes im Jahr 2013 im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) verankert. In einem eigenen Abschnitt (Paragraf 630a bis Paragraf 630h BGB) wird das Vertragsverhältnis zwischen Zahnarzt/Zahnärztin und Patient/Patientin geregelt¹⁷.

Danach kommt zwischen Zahnärztin/Zahnarzt und Patient/Patientin ein Dienstvertrag zustande, der die Zahnärztin/den Zahnarzt verpflichtet, die Leistung im Zweifel persönlich zu erbringen. Diese Verpflichtung zur persönlichen Leistungserbringung gilt für die Behandlung von gesetzlich wie von privat versicherten Patienten und Patientinnen gleichermaßen. Bei der Privatbehandlung findet sich die Regelung in Paragraf 4 Absatz 2 Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), wonach Gebühren nur für Leistungen berechnet werden dürfen, die der Zahnarzt/die Zahnärztin persönlich erbracht hat¹⁸. Die persönliche Leistungserbringung ist für Vertragszahnärzte und -ärztinnen in Paragraf 15 Absatz 1 SGB V¹⁹, Paragraf 32 Absatz 1 Zulassungsverordnung²⁰ und Paragraf 9 Absatz 1 Bundesmantelvertrag²¹ vorgeschrieben. Nach wie vor gilt natürlich auch gemäß Zahnheilkundegesetz (ZHG) der Grundsatz, dass der Zahnarzt/die Zahnärztin zur persönlichen Leistungserbringung verpflichtet ist⁴. So bestimmt dies Paragraf 2 Absatz 1 Satz 2 ZHG. Im ZHG Paragraf 1 Absatz 1 und 3 ist zudem festgelegt, wer Zahnheilkunde ausüben darf – nämlich ausschließlich approbierte Zahnärztinnen und Zahnärzte.

Gleichwohl prägt das arbeitsteilige Zusammen­wirken zwischen Zahnärztin/Zahnarzt und den qualifizierten ZFA die heutige Zahnmedizin. Die Grundlage hierfür bildet Paragraf 1 Absatz 5 und 6 ZHG, der es erlaubt, bestimmte Tätigkeiten an das Perso­nal zu delegieren. Zwischen „persönlicher Leistungserbringung“ und „Delegation“ besteht nur vermeintlich ein Widerspruch, denn auch die delegierte (Teil-)Leistung bleibt eine per­sönliche Leistung des Zahnarztes/der Zahnärztin. Das unterscheidet die Delegation von der Substitution.

Zahnärztinnen und Zahnärzte sind für den gesamten diagnostischen und therapeutischen Bereich zur persönlichen Leistungserbringung verpflichtet und persönlich gegenüber dem Patienten oder der Patientin für die gesamte Behandlung verantwortlich. Die persönliche Leistungserbringung ist ein Wesensmerkmal des freien Heilberufs. Anders als der gewerbliche Unternehmer können Zahnärztinnen und Zahnärzte den Leistungsumfang ihrer Praxis nicht durch Anstellung von mehr Personal beliebig und grenzenlos vermehren.

Allerdings eröffnet das ZHG im Paragraf 1 Absatz 5 und 6 die Möglichkeit der Delegation bestimmter zahnärztlicher (Teil-)L