Die Bedeutung qualifizierter Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen für die Prophylaxe in der Zahnarztpraxis ist unbestritten. Zahnärztinnen und Zahnärzte arbeiten sehr eng mit ihrem nichtzahnärztlichen Team zusammen. Dabei können sie nicht jede Aufgabe in ihrer Praxis selbst erledigen und haben deshalb die Möglichkeit, bestimmte Tätigkeiten an dafür qualifizierte Mitarbeiter/-innen − mit einer abgeschlossenen Ausbildung zur Zahnarzthelferin/zum Zahnarzthelfer (ZAH) oder zur/zum Zahnmedizinischen Fachangestellten (ZFA) als Voraussetzung − zu übertragen. Die Delegation zahnärztlicher Leistungen wird durch das Zahnheilkundegesetz (ZHG) eröffnet. Der Delegationsrahmen der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) für ZFA erläutert die Grundsätze der Delegation und interpretiert das ZHG exemplarisch.

Dieser Artikel gibt einführend einen kurzen Überblick über die Karrierewege nach der Ausbildung zur/zum ZFA und beschränkt sich dabei auf die Aufstiegsfortbildungen, für welche die BZÄK bundeseinheitliche Muster-Fortbildungs- und Prüfungsordnungen formuliert hat. Ebenso informiert der Beitrag auf Grundlage des ZHG über Grundsätze, Möglichkeiten und juristische Grenzen der Delegation zahnärztlicher (Teil-)Leistungen an dafür qualifizierte Mitarbeiter/-innen. Die juristische Grenzziehung erfolgt im Wesentlichen über die Normierungen des ZHG, welche für Zahnärztinnen und Zahnärzte und ihr Team in einem Rahmen Rechtssicherheit bei der Delegation von (Teil-)Leistungen bieten. Es werden auch die professionelle Zahnreinigung (PZR) sowie in Teilen die neue Behandlungsstrecke bei der Parodontitistherapie unter den Be­dingungen der seit dem 1. Juli 2021 geltenden Richtlinie zur systematischen Behandlung von Parodontitis und anderer Parodontalerkrankungen (PAR-Richtlinie) berücksichtigt. Ein Ausblick schließt den Beitrag ab.

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Die Zahnmedizinische Fachangestellte (ZFA) zählt unter jungen Frauen seit vielen Jahren zu den „Top 10“ der beliebtesten Ausbildungsberufe in Deutschland¹. Die beziehungsweise der ZFA mit ihren/seinen Fortbildungsqualifikationen ist von wesentlicher Bedeutung für eine qualitäts- und patientenorientierte Arbeit in der zahnärztlichen Praxis.

Der Praxisalltag von Zahnärztinnen, Zahnärzten und ihrem Mitarbeiter/-innen-Team besteht heute nicht mehr aus einem rein hierarchisch strukturierten Zuarbeiten „von unten nach oben“, sondern aus einer kooperativen Zusammenarbeit. In der Teamarbeit von Zahnärztinnen, Zahnärzten und zahnmedizinischem Prophylaxepersonal ist es gelungen, die Mundgesundheit der deutschen Bevölkerung deutlich zu verbessern und die Versorgung sicherzustellen. Um gegenseitig ein vertrauensvolles, wertschätzendes und verbindliches Handeln mit einer klaren Aufgabenverteilung zu gewährleisten, sind qualifizierte Mitarbeiter/-innen im Team unabdingbar^2,3. Im Anschluss an die Ausbildung zur/zum ZFA gibt es in Deutschland unterschiedliche Qualifikationswege im Präventionsbereich. Das Spektrum reicht von den Anpassungsfortbildungen über die bekannten modular strukturierten Aufstiegsfortbildungen der Zahnärztekammern sowie von privaten Anbietern bis zur Möglichkeit, eine Qualifikation als Dentalhygieniker/-in (DH) im Rahmen eines Bachelor-Studiums zu erlangen.

Prävention und Mundgesundheitsförderung bilden seit vielen Jahren sehr wichtige Arbeitsschwerpunkte, in welchen eine rechtssichere Delegation von zahnärztlichen (Teil-)Leistungen möglich ist. Individual- und Gruppenprophylaxe, Ernährungsberatung, professionelle Zahnreinigungen (PZR), Parodontalbehandlungen etc. gehören mittlerweile zum unverzichtbaren Leistungsspek­trum der zahnärztlichen Praxen. In diesen etablierten Arbeitsgebieten eröffnet der Verordnungsgeber über das Gesetz zur Ausübung der Zahn­heilkunde (Zahnheilkundegesetz, ZHG) die Übertragung von zahnärztlichen (Teil-)Leistungen an dafür qualifiziertes Assistenzpersonal⁴. In dem Maße, wie zahnmedizinische Prävention zum Behandlungskonzept gehört, gewinnt auch die Weiterqualifizierung von ZFA auf diesem Gebiet an Bedeutung, um den Patientinnen und Patienten mit einem gut qualifizierten Assistenzpersonal das entsprechende Prophylaxespektrum auf einem hohen Qualitätsniveau anbieten zu können. Die dazu notwendigen Kenntnisse, Fertigkeiten und Handlungskompetenzen sind beispielhaft in den Muster-Fortbildungsordnungen der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) für ZFA formuliert. Die dazu korrespondierenden, im ZHG eröffneten Delegationsmöglichkeiten werden im Delegationsrahmen der BZÄK für Zahnmedizinische Fachangestellte erläutert und rechtlich eingeordnet⁵.

Dieser Beitrag beschreibt das auf die zahn­medizinischen Präventionsbedarfe entwickelte, erfolgreiche System der Qualifizierung der nichtzahnärztlichen Mitarbeiter/-innen auf der Basis der Muster-Fortbildungsordnungen der BZÄK, um dann auf die Voraussetzungen und Grundsätze der Delegation zahnärztlicher (Teil-)Leistungen auf Grundlage des ZHG einzugehen. Auch die neue Richtlinie zur systematischen Behandlung von Parodontitis und anderer Parodontalerkrankungen (PAR-Richtlinie)⁶, die den fachlich fundierten und modernen Therapieansätzen zur Behandlung von Zahnbetterkrankungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) endlich Rechnung trägt, wird thematisiert. Da die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung durch approbierte Zahnärztinnen und Zahnärzte zivil-, berufs-, gebühren- und vertragsarztrechtlich normiert ist, werden auch die Grenzen der Leistungsübertragung skizziert. Ziel ist es, Möglichkeiten und Grenzen sowie Perspektiven der Übertragung zahnärztlicher (Teil-)Leistungen darzulegen, um Zahnärztinnen und Zahnärzten einen rechtskonformen Delegationskorridor an nichtzahnärztliches Assistenzpersonal zu er­leichtern.

Muster-Fortbildungsordnungen der BZÄK

Prophylaxe-Aufstiegsfortbildungen im Überblick

Im Anschluss an die Ausbildung zur/zum Zahnmedizinischen Fachangestellten (ZFA) gibt es in Deutschland im Prophylaxebereich unterschiedliche Qualifikationswege. Das Spektrum reicht von den Anpassungsfortbildungen ohne Qualifika­tionsbezeichnungen, wie Prophylaxe-Basiskurse, über die bekannten Aufstiegsfortbildungen zur Zahnmedizinischen Prophylaxeassistentin/zum Zahn­medizinischen Prophylaxeassistenten (ZMP) oder zur Zahnmedizinischen Fachassistentin/zum Zahnmedizinischen Fachassistenten (ZMF) bis zur Dentalhygienikerin/zum Dentalhygieniker (DH). Die Kursinhalte und deren Prüfung sind in Fortbildungs- und Prüfungsordnungen auf der Basis des Paragrafen 54 des Berufsbildungsgesetzes geregelt⁷. Von der BZÄK wurden entsprechende Muster-Fortbildungs- und Prüfungsordnungen erarbeitet⁸. Neben den von den Fortbildungsinstituten der (Landes-)Zahnärztekammern (LZK) angebotenen modularen Aufstiegsfortbildungen und den daran angelehnten Fortbildungsangeboten von privaten Drittanbietern sowie frei am Markt agierenden Institu­ten besteht in Deutschland auch die Möglich­keit, die Qualifikation zur Dentalhygienikerin/zum Dentalhygeniker über ein zweijähriges Bachelor-Studium zu absolvieren (s. hierzu auch die Beiträge von J. Einwag, S. 405ff, und G. Gaßmann, S. 419ff, in der Ausgabe 4/21 der Parodontologie).

ZMP, ZMF und DH sind in Deutschland keine Berufsbilder, sondern Qualifikationen. Das gilt auch für den Bachelor-Abschluss in Dentalhygiene. In der Bundesrepublik Deutschland (BRD) hat der Gesetzgeber im Zusammenhang mit der Gesundheitsstrukturreform im Jahre 1992 entschieden, neben der Zahnarzthelferin/dem Zahnarzthelfer (heute: Zahnmedizinische/r Fachangestellte/r, ZFA) kein weiteres Berufsbild zu etablieren, sondern weiterführende Qualifikationen auf dem Berufsbild der Zahnarzthelferin/des Zahnarzthelfers bzw. der/des ZFA im Rahmen der Fortbildung aufzubauen⁹: ZMP, ZMF und DH. Voraussetzung für all diese Qualifizierungen sind in Deutschland also eine abgeschlossene Berufsausbildung zur/zum ZFA oder ein vergleichbarer Abschluss.
 

Nachfolgend werden die Aufstiegsfortbildungen aus dem Prophylaxebereich skizziert, für welche die BZÄK bundeseinheitliche Muster-Fortbildungs- und Prüfungsordnungen formuliert hat. Das Aufstiegsfortbildungssystem der Kammern ist stufenweise aufgebaut, das heißt, dass die verschiedenen berufsbegleitenden Bausteinfortbildungen mit theoretischen und praktischen Modulen zum Teil einander bedingen und in der Regel in einer bestimmten Reihenfolge absolviert werden sollten. Das Beispiel der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg veranschaulicht die Aufstiegsfortbildungssystematik der Kammerfortbildungen in Deutschland (Abb. 1)¹⁰, wobei nicht alle Fortbildungsgänge von allen Kammern angeboten werden.

Zahnmedizinische/r Prophylaxeassistent/-in (ZMP)

Die/der ZMP entlastet und unterstützt den Zahnarzt/die Zahnärztin bei der Prophylaxe und wird schwerpunktmäßig in der Gesundheitsvorsorge (Prävention), der Gesundheitserziehung und Gesundheitsaufklärung eingesetzt. Die ZMP-Aufstiegsfortbildung umfasst mindestens 400 Unterrichtsstunden. Das Ziel dieser Aufstiegsfortbildung ist die Vermittlung von Kenntnissen in den Bereichen Karies- und Gingivitisprophylaxe und Professionelle Zahnreinigung (PZR), damit der/die ZMP im rechtlich zulässigen Rahmen der Delegation qualifizierte Tätigkeiten wie die PZR nach Anweisung und unter Aufsicht der Zahnärztin/des Zahnarztes durchführen kann. Die/der ZMP steuert und organisiert außerdem ihre/seine Arbeitsabläufe eigenständig im Praxisablauf. Dazu gehört es, die Individualprophylaxe für alle Altersgruppen zu planen und umzusetzen^11,12.
 

Zahnmedizinische/r Fachassistent/in (ZMF)

Die/der ZMF hat mit dieser Qualifikation ein sehr breites Aufgabenspektrum und ist eine Kombina­tion aus ZMP und Zahnmedizinischer Ver­waltungsassistentin/Zahnmedizinischem Verwaltungsassistenten (ZMV): Neben allgemeinmedizinischen und zahnmedizinischen Grundlagen erwerben ZMF theoretisches Wissen für eine fundierte Ernährungs- und Mundhygieneberatung der Patientinnen und Patienten sowie über Oralprophylaxe und klinische Dokumentation. Die ZMF-Aufstiegsfortbildung umfasst mindestens 700 Unterrichtsstunden. Das Ziel dieser Aufstiegs­fortbildung ist die Vermittlung und Vertiefung von Kenntnissen in den Bereichen Patientenaufklärung hinsichtlich optimaler Mundhygiene, mundgesunder Ernährung sowie oraler Prävention. Nach Anweisung und unter Aufsicht der Zahnärztin/des Zahnarztes führen die ZMF auch begleitende präventive Tätigkeiten, wie die PZR, eigenständig durch. Im Bereich der Praxis­organisation und -verwaltung besitzen ZMF besondere Qualifikationen; außerdem unterstützen sie die Aus- und Fortbildung der ZFA^11,13.

Die Qualifikationen zur/zum ZMP und ZMF können nach ein- beziehungsweise zweijähriger Berufserfahrung als ZFA gestartet werden.
 

Dentalhygieniker/-in (DH)

Die Fortbildung zur/zum DH bildet im Bereich Prophylaxe die Spitze der Fortbildungsmöglichkeiten, die zahnärztliche Fachkräfte erreichen können. Voraussetzung dafür ist die erfolgreiche Qualifikation zur/zum ZMP oder ZMF. Die DH-Aufstiegsfortbildung mit dem Schwerpunkt Parodontologie erfordert mindestens 800 Unterrichtsstunden. Die DH-Qualifizierung hat zum Ziel, dass (Teil-)Leistungen, die eine nichtchirurgische Parodontitistherapie umfassen, nach Anweisung und unter Aufsicht der Zahnärztin/des Zahnarztes eigenständig durchgeführt werden können. Nach internationalem Vorbild ist das Aufgabengebiet der/des DH in der Praxis primär die umfassende orale Prophylaxe im Rahmen der Vor- und Nachbehandlung parodontaler Erkrankungen. Die intensive Beratung und Motivation der Patientinnen und Patienten zur häuslichen Prophylaxe gehören ebenso zum Verantwortungsbereich der DH wie die Assistenz bei allen komplizierten Behandlungen im Zahn-, Mund- und Kieferbereich. Fortgebildete DH sollen sich zudem eigenständig wissenschaftliche Quellen für ihre praktische Tätigkeit erarbeiten können^11,14.

Durch die Fortbildungen erhöht sich die Qualifikation der Praxismitarbeiter/-innen und damit erweitern sich auch die Einsatzmöglichkeiten sowie der Verantwortungsbereich. Je nach ZFA-Fortbildung steigt natürlich auch das durch­schnittliche Gehalt für die Arbeit in der Zahnarztpraxis¹⁵.

Da ein wichtiger haftungsrechtlicher und forensischer Aspekt der täglichen Arbeit in der Zahnarztpraxis die Frage nach der Delegation bestimmter zahnärztlicher (Teil-)Leistungen ist, folgen zu ausgewählten (Teil-)Leistungen Erläuterungen, die der Einordnung in den Einsatzrahmen für im Prophylaxebereich fortgebildete ZFA dienen mögen.

Delegation zahnärztlicher Tätigkeiten gemäß Zahnheilkundegesetz (ZHG)

Grundsätzliches

In Anlehnung an eine aktuelle Definition der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) kann das Ziel der Delegation als die Übernahme zahnärztlich übertragener Tätigkeiten beziehungsweise (Teil-)Leistungen (Infobox 1) durch entsprechend qualifiziertes nichtzahnärztliches Assistenzpersonal gemäß Berufsbildungsgesetz (BBiG) mit zahnarztentlastender beziehungsweise zahnarztunterstützender Funktion formuliert werden¹⁶.

Infobox 1
Erläuterungen zu den Begrifflichkeiten Leistung/Tätigkeit/Maßnahme

Für die Behandlung des Patienten/der Patientin erbringt der Zahnarzt/die Zahnärztin die vertraglich geschuldete „zahnärztliche Leistung“ (vgl. Paragraf 630a Bürgerliches Gesetzbuch – BGB). Der Bundesgerichtshof (BGH) hat schon 1974 festgestellt, dass „die Verwendung nichtärztlicher Hilfspersonen aus der modernen Medizin und insbesondere aus dem heutigen Klinikwesen nicht mehr wegzudenken“ ist (BGH, Az. VI ZR 72/74). Diesem Umstand trägt Paragraf 4 Absatz 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ )Rechnung, wenn er bestimmt, dass „der Zahnarzt Gebühren nur für selbstständige zahnärztliche Leistungen berechnen kann, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen).“ Das heißt, auch eine unter Aufsicht und nach fachlicher Weisung erbrachte – delegierte – Leistung bleibt eine eigene zahnärztliche Leistung. Wenn das ZHG in Paragraf 1 Absatz 5 und 6 von übertragenen „Tätigkeiten“ spricht, meint es „zahnärztliche (Teil-)Leistungen“ in diesem Sinne. In der Literatur und Rechtsprechung wird ergänzend noch der Begriff „Maßnahme“ im Sinne von Eingriff gebraucht. Die Begriffe meinen sämtlich die konkrete – hier delegierte – Verrichtung und werden daher synonym verwendet.

Zahnärztinnen und Zahnärzte dürfen Auszubildende, ZFA, ZMF, ZMP und DH nur für Aufgaben einsetzen, für welche diese im Einklang mit den gesetzlichen, berufsbildenden und kammerrechtlichen Vorschriften aus- beziehungsweise fortgebildet sind:

• ZFA-Auszubildende entsprechend ihrem jeweiligen Ausbildungsstand (eine Delegation ist hier ausgeschlossen),
• ZFA entsprechend ihren in der Ausbildung erworbenen Kenntnissen und Fertigkeiten, die durch Prüfungszeugnisse nachgewiesen werden, und entsprechend ihren durch Fortbildung erworbenen Kenntnissen, die sie auch durch einen fachkundlichen Nachweis der Kammer erlangt haben können,
• ZMP, ZMF und DH entsprechend ihren durch die Aufstiegsfortbildung erworbenen Kenntnissen, die durch Prüfungszeugnisse nachgewiesen werden.

Persönliche Leistungserbringung und Delegation

Der medizinische Behandlungsvertrag ist seit Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes im Jahr 2013 im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) verankert. In einem eigenen Abschnitt (Paragraf 630a bis Paragraf 630h BGB) wird das Vertragsverhältnis zwischen Zahnarzt/Zahnärztin und Patient/Patientin geregelt¹⁷.

Danach kommt zwischen Zahnärztin/Zahnarzt und Patient/Patientin ein Dienstvertrag zustande, der die Zahnärztin/den Zahnarzt verpflichtet, die Leistung im Zweifel persönlich zu erbringen. Diese Verpflichtung zur persönlichen Leistungserbringung gilt für die Behandlung von gesetzlich wie von privat versicherten Patienten und Patientinnen gleichermaßen. Bei der Privatbehandlung findet sich die Regelung in Paragraf 4 Absatz 2 Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), wonach Gebühren nur für Leistungen berechnet werden dürfen, die der Zahnarzt/die Zahnärztin persönlich erbracht hat¹⁸. Die persönliche Leistungserbringung ist für Vertragszahnärzte und -ärztinnen in Paragraf 15 Absatz 1 SGB V¹⁹, Paragraf 32 Absatz 1 Zulassungsverordnung²⁰ und Paragraf 9 Absatz 1 Bundesmantelvertrag²¹ vorgeschrieben. Nach wie vor gilt natürlich auch gemäß Zahnheilkundegesetz (ZHG) der Grundsatz, dass der Zahnarzt/die Zahnärztin zur persönlichen Leistungserbringung verpflichtet ist⁴. So bestimmt dies Paragraf 2 Absatz 1 Satz 2 ZHG. Im ZHG Paragraf 1 Absatz 1 und 3 ist zudem festgelegt, wer Zahnheilkunde ausüben darf – nämlich ausschließlich approbierte Zahnärztinnen und Zahnärzte.

Gleichwohl prägt das arbeitsteilige Zusammen­wirken zwischen Zahnärztin/Zahnarzt und den qualifizierten ZFA die heutige Zahnmedizin. Die Grundlage hierfür bildet Paragraf 1 Absatz 5 und 6 ZHG, der es erlaubt, bestimmte Tätigkeiten an das Perso­nal zu delegieren. Zwischen „persönlicher Leistungserbringung“ und „Delegation“ besteht nur vermeintlich ein Widerspruch, denn auch die delegierte (Teil-)Leistung bleibt eine per­sönliche Leistung des Zahnarztes/der Zahnärztin. Das unterscheidet die Delegation von der Substitution.

Zahnärztinnen und Zahnärzte sind für den gesamten diagnostischen und therapeutischen Bereich zur persönlichen Leistungserbringung verpflichtet und persönlich gegenüber dem Patienten oder der Patientin für die gesamte Behandlung verantwortlich. Die persönliche Leistungserbringung ist ein Wesensmerkmal des freien Heilberufs. Anders als der gewerbliche Unternehmer können Zahnärztinnen und Zahnärzte den Leistungsumfang ihrer Praxis nicht durch Anstellung von mehr Personal beliebig und grenzenlos vermehren.

Allerdings eröffnet das ZHG im Paragraf 1 Absatz 5 und 6 die Möglichkeit der Delegation bestimmter zahnärztlicher (Teil-)Leistungen an dafür qua­lifiziertes Personal. Von der Delegation ausgeschlossen ist ein Kernbereich höchstpersönlich zu erbringender Leistungen, insbesondere im dia­gnostischen und therapeutischen Bereich (Zahnarztvorbehalt).

Leistungen, welche die Zahnärztin/der Zahnarzt höchstpersönlich erbringen muss, sind insbesondere:

• Untersuchung des Patienten/der Patientin,
• Diagnose- und Indikationsstellung,
• Aufklärung der Patientin/des Patienten (medizinisch und wirtschaftlich),
• Festlegung sämtlicher therapeutischer Schritte und therapieleitender Entscheidungen,
• alle invasiven diagnostischen und therapeutischen Leistungen,
• Injektionen,
• sämtliche operative Eingriffe,
• Kontrolle der übertragenen (Teil-)Leistungen,
• Verordnung von Medikamenten.

Zusätzlich nicht delegierbar sind Leistungen, bei denen es im Wesentlichen auf medizinisch-wissenschaftliche Kenntnisse und Fähigkeiten sowie klinische Erfahrung ankommt, sowie Leistungen, die aufgrund der besonderen Gegebenheiten beim Patienten/bei der Patientin über das übliche Maß an abstrakter Gefährdung hinaus Risiken für diese mit sich bringen.

Delegierbar sind hingegen Teile zahnärztlicher Leistungen, die nicht zum Kernbereich der zahnärztlichen Behandlung gehören, das heißt vor­bereitende, unterstützende, ergänzende oder mitwirkende Tätigkeiten, welche überwiegend dem Prophylaxebereich zuzuordnen sind (Paragraf 1 Absatz 5 und 6 ZHG)⁴. Die Auflistung der delegations­fähigen Leistungen in Paragraf 1 Absatz 5 ZHG ist nicht abschließend formuliert. Das Landes­sozialgericht Baden-Württemberg hat mit dem Urteil vom 1. September 2004 − Az.: L 5 KA 3947/03 − klargestellt, dass weitere Leistungen delegierbar sein können, wenn diese vom Schwierigkeitsgrad und unter dem Gesichtspunkt einer eventuellen Gefährdung des Patienten/der Patientin mit den aufgelisteten Leistungen des Paragrafen 1 Absatz 5 ZHG vergleichbar sind²². Hiervon ausgehend erläutert beispielsweise die BZÄK mit dem Delegations­rahmen für Zahn­medizinische Fachangestellte (ZFA) und den dort niedergelegten Delegationsgrundsätzen den Hand­lungsrahmen zum Einsatz der Prophylaxefachkräfte, wie auch weiter­führende Kommentierungen das ZHG hinsichtlich der Übertragung von zahnärztlichen Tätigkeiten an qualifizierte ZFA interpretieren und juristisch auslegen^5,23.

Der Gesetzgeber verwendet im Paragraf 1 Absatz 5 und 6 ZHG bewusst den Begriff „Personal“, denn ein wesentliches Merkmal des Personalbegriffs ist die Unselbstständigkeit bei einer ausgeführten Tätigkeit. Das heißt, eine rechtlich zulässige Delegation liegt nur vor, wenn eine Zahnärztin/ein Zahnarzt das Weisungs- und Aufsichtsrecht hat und die erbrachte Leistung im konkreten Einzelfall kon­trolliert werden kann. Weisung, Aufsicht und Kontrolle bedingen ein Über- und Unterstellungsverhältnis, welches gerade für das angestellte Arbeits­verhältnis von ZFA, ZMP, ZMF und DH typisch ist und die Delegationsmöglichkeiten nicht nur haftungs-, sondern auch arbeits- und steuerrechtlich bewertet²⁴⁻²⁷ (Infobox 2).

Infobox 2
Grundsätze der Delegation (1)

1. Es handelt sich um eine delegationsfähige Leistung nach § 1 Abs. 5, 6 ZHG.
2. Die Leistung erfordert nicht das höchstpersönliche Handeln des Zahnarztes/der Zahnärztin.
3. Der/die Mitarbeiter/-in ist zur Erbringung der Leistung qualifiziert.
4. Der Zahnarzt/die Zahnärztin überzeugt sich persönlich von der Qualifikation der Mitarbeiterin/des Mitarbeiters.
5. Der Zahnarzt/die Zahnärztin ordnet die konkrete Leistung an (Anordnung).
6. Der Zahnarzt/die Zahnärztin erteilt die fachliche Weisung (Weisung).
7. Der Zahnarzt/die Zahnärztin überwacht und kontrolliert die Ausführung und das Ergebnis (Aufsicht und Kontrolle).
8. Der Patientin/dem Patienten ist bewusst, dass es sich um eine delegierte Leistung handelt (Aufklärung).
9. Der Zahnarzt/die Zahnärztin ist für die delegierte Leistung in gleicher Weise persönlich verantwortlich und haftet für diese in gleicher Weise wie für eine persönlich erbrachte Leistung (Verantwortung).

Der Zahnarzt/die Zahnärztin muss sicherstellen, dass seine/ihre nichtzahnärztlichen Mitarbeiter/-innen zur Erbringung der konkreten Leistung ausreichend qualifiziert sind. Voraussetzung für eine Delegation ist nach dem ZHG, dass die/der jeweilige Mitarbeiter/in über eine abgeschlossene Ausbildung im Sinne des Berufsbildungsgesetzes (BBiG) verfügt. Die Mitarbeiter/-innen müssen ferner für die übertragene Aufgabe ausreichend qualifiziert sein. Ob eine ausreichende Qualifikation vorliegt, entscheidet der Zahnarzt/die Zahnärztin in eigener Verantwortung. Insbesondere die Fortbildungsordnungen der (Landes)Zahnärztekammern, aber auch die Fortbildungsinhalte privater Anbieter sind hierfür ein Indiz.

Allgemein gilt: Je qualifizierter die Mitarbeiter/-innen sind, desto mehr (Teil-)Leistungen können an sie delegiert werden. Über die ausgebildete ZFA hinausgehende Qualifikationen können im Rahmen der Aufstiegsfortbildungen in verschiedenen Kursteilen sowie in Fortbildungen zur/zum ZMP und ZMF sowie zur/zum DH erworben werden (formale oder objektive Qualifikation). Zudem können auch praxisinterne Fortbildungen oder der Besuch einzelner Kurse dem Befähigungserwerb dienen (subjektive Qualifikation). Allerdings werden hier aus forensischen Gründen Anforderungen an die Dokumentation gestellt, sodass im Einzelfall die konkrete Qualifikation der Mitarbeiterin/des Mitarbeiters auch nachgewiesen werden kann. Zudem sollten Zahnärztin und Zahnarzt regelmäßig den Stand der Qualifikation ihrer Mitarbeiter/-innen überprüfen.

Der Zahnarzt/die Zahnärztin entscheidet aber am Ende darüber, was er/sie an dafür qualifiziertes Assistenzpersonal delegiert, denn er/sie haftet bei möglichen Fehlern der Assistenz (Infobox 3).

Infobox 3
Grundsätze der Delegation (2)

Art, Inhalt und Umfang der Übertragung zahnärztlicher Tätigkeiten an nichtzahnärztliche Mitarbeiter/-innen hängen ab von:

• den verschiedenen gesetzlichen Vorgaben,
• der objektiv und subjektiv überprüften Qualifikation der Mitarbeiterin/des Mitarbeiters,
• der Art der Leistung,
• Befund und Diagnose des konkreten Krankheitsfalles,
• der Gefahrennähe und Komplikationsdichte,
• der Adhärenz des Patienten/der Patientin sowie von der Einwilligung des Patienten/der Patientin.

Als Anlage zum Delegationsrahmen Zahn­medizinische/r Fachangestellte/r der BZÄK wurde im Jahr 2009 eine Muster-Delegationstabelle erstellt, welche nicht obligater Bestandteil des Delegationsrahmens ist, die aber in einzelnen Kammerbereichen Verwendung findet (Tab. 1). Die (Landes-)Zahn­ärztekammern können auf Grundlage der ver­mittelten Fortbildungsinhalte im Rahmen der im jeweiligen Kammerbereich gültigen Auf­stiegs­fort­bildungsordnungen weitere Empfehlungen hierzu abgeben. So haben beispielsweise die LZK Baden-Württemberg und die LZK Brandenburg dele­gierbare Leistungen den Qualifika­tionsstufen der ZFA beispielhaft zur Orientierung zugeordnet.

Die Delegationstabelle kann von Zahnärztinnen und Zahnärzten im Rahmen ihres praxisinternen Qualitätsmanagements verwendet werden. Zahnärzte, die Tätigkeiten delegieren, können dieses Raster im Rahmen des Qualitätsmanagements für ihre Assistenz individuell und in eigenem Ermessen festlegen. Neben der objektiven Qualifikation muss die/der fortgebildete ZFA aber auch persönlich dazu in der Lage sein, die ihr/ihm übertragenen (Teil-)Leistungen zu übernehmen. Ist dies nicht der Fall, empfiehlt sich eine entsprechende Nachqualifikation, um ihr/ihm die notwendigen theoretischen Kenntnisse sowie praktischen Fertigkeiten und Fähigkeiten zu vermitteln. Diese Überprüfung liegt in der Verantwortung des Zahnarztes/der Zahnärztin.

Das ZHG unterscheidet nicht zwischen den Qualifikationsstufen. Nach ZHG sind alle Quali­fikationen gleichzustellen, was die Weisungs­gebundenheit, Aufsicht, Kontrolle und die Delegationsbeauftragung durch die Zahnärztin/den Zahnarzt betrifft. Rechtliches „Dürfen“ ist jedoch nicht zwangsläufig mit fachlichem „Können“ verknüpft. Deshalb sollte beispielsweise im Rahmen der möglichen Delegation zur Unterstützung des Zahnarztes/der Zahnärztin bei einer PZR sowie für unterstützende Tätigkeiten der Hygienisierung im Rahmen der Parodontalbehandlung eine/ein ZMP, ZMF beziehungsweise DH eingesetzt werden, da diese Kenntnisse und Fertigkeiten im Rahmen der Aufstiegsfortbildungen inhaltlich vermittelt werden. Zu beachten sind die Grundsätze der Delegation (siehe Infoboxen 2 und 3).
 

* Erläuterungen zu Tabelle 1: Delegationsmöglichkeiten unter Berücksichtigung der Qualifikation und der individuellen Fähigkeiten sowie unter fachlicher Weisung und Kontrolle der Zahnärztin/des Zahnarztes gemäß ZHG für: ZAH, ZFA, fortgebildete ZFA, ZMV, ZMP, ZMF und DH. Die Verantwortung festzustellen, welche Leistungen delegiert werden können, liegt immer beim Zahnarzt/bei der Zahnärztin. (ZHG: Zahnheilkundegesetz, ZAH: Zahnarzthelfer/-in, ZFA: Zahnmedizinische/r Fachangestellte/r, ZMV: Zahnmedizinische/r Verwaltungsassistent/-in, ZMP: Zahn­medizinische/r Prophylaxeassistent/-in, ZMF: Zahnmedizinische/r Fachassistent/-in, DH: Dentalhygieniker/-in, SBI: Sulkus-Blutungs-Index, API: Approximaler Plaque-Index, Kfo: Kieferorthopädie, BuS-Dienst: Betriebsärztlicher und Sicherheitstechnischer Beratungsdienst). Quelle: BZÄK. Die Tabelle 1 kann bei Bedarf hier heruntergeladen werden.

Können (Teil-)Tätigkeiten der neuen PAR-Richtlinie an entsprechend qualifizierte Mitarbeiter/-innen delegiert werden?

Da die Absätze 5 und 6 im Paragrafen 1 des ZHG nicht abschließend formuliert sind, ergeben sich bei neuen Leistungsbeschreibungen, wie aktuell entsprechend der Positionen des Einheitlichen Be­wertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen (Bema) in Zusammenhang mit der neuen PAR-Richtlinie, regelmäßig Fragen hinsichtlich der Delegierbarkeit dieser (Teil-)Leistungen. Zunächst ist festzuhalten, dass alle Leistungen sowohl im BEMA als auch in der GOZ als zahnärztliche Leistungen behandelt und bewertet werden. Auch unter den Bedingungen der neuen PAR-Richtlinie wird es delegierbare (Teil-)Leistungen geben. Vereinfacht kann man formulieren: „Was vorher (unter den Bedingungen der bisherigen Bestimmungen) delegierbar war, wird auch künftig (unter den Bedingungen der neuen PAR-Richtlinie) delegierbar sein!“²⁸. Auch im Rahmen der außerordentlichen Bundesversammlung der BZÄK stellten am 4. Juni 2021 in Berlin eine Reihe von zahnärztlichen Funktionsträgern einhellig fest, dass sich aus der neuen PAR-Richtlinie keine Veränderung des Berufsrechts ergebe, weil selbiges durch das ZHG definiert werde. Eine Änderung des Delegationsrahmens der BZÄK sei derzeit nicht erforderlich, da sich das ZHG nicht geändert habe²⁹. (Ende November 2021 haben BZÄK, KZBV, DGZMK und DG Paro eine gemeinsame Stellungnahme zur Delegation im Rahmen der neuen PAR-Richtlinie veröffentlicht: „PAR-Behandlung: Delegationsfähigkeit der Antiinfektiösen Therapie“. Anm. d. Red.)

Professionelle Zahnreinigung (PZR)

Die PZR ist in Deutschland eine seit vielen Jahren etablierte, wissenschaftlich anerkannte, hochwirksame präventive Basismaßnahme zum Erhalt der Zahngesundheit – also eine klassische Prophylaxeleistung³⁰, denn die regelmäßige PZR soll Karies, Gingivitis und Parodontitis vorbeugen. Sie ist nicht Bestandteil der neuen PAR-Behandlungsstrecke und sei nur der Vollständigkeit halber hier erwähnt. Bei der PZR sind nach dem Delegationsrahmen der BZÄK unter Beachtung der oben dargestellten berufsrechtlichen Bestimmungen Teile von Leistungsinhalten an qualifiziertes Prophylaxe-Fachpersonal, in der Regel sind das ZMP, ZMF und DH (aber auch Anpassungsfortbildungen sind möglich), delegierbar. Die vollständige Leistungserbringung und damit die Berechnungsfähigkeit der Gebührennummer GOZ 1040 setzt jedoch ein persönliches Tätigwerden des Zahnarztes/der Zahnärztin voraus. Der Umfang dieser zahnärztlichen Tätigkeit an der Leistung richtet sich nach der klinischen Situation.

PAR-Richtlinie, Paragraf 3: Anamnese, Befund, Diagnose und Parodontalstatus

Das Mitwirken bei der klinischen Befunderhebung am parodontalen Gewebe und die Messung der Sondierungstiefen sind nach dem Delegationsrahmen der BZÄK und unter Beachtung der oben dargestellten berufsrechtlichen Bestimmungen sowie abhängig von der klinischen Situation im konkreten Patientenfall als Teile der Leistungsinhalte der PAR-Richtlinie, Paragraf 3: Anamnese, Befund, Diagnose und Parodontalstatus, an qualifiziertes Prophylaxe-Fachpersonal, vorzugsweise DH, delegierbar. Da der Paragraf 3 auch die Messung der Furkationsbeteiligung umfasst, handelt es sich um eine Maßnahme mit einem erhöhten Schwierigkeitsgrad, der besondere Anforderungen an die Qualifikation der Mitarbeiter/-innen voraussetzt (vgl. hierzu auch Paragraf 11: Befundevaluation [BEV] und Paragraf 13: Unterstützende Parodontitistherapie [hier UPT g]). Das zusätzliche Erstellen von Röntgenaufnahmen bei Vorliegen einer rechtfertigenden Indiktion kann an ausgebildete ZFA und die aufbauenden Qualifikationsstufen delegiert werden, wenn die Kenntnisse im Strahlenschutz entsprechend aktuell sind. Anamnese, Befundinterpretation, Diagnosestellung und Therapiefestlegung unterliegen dem Zahnarztvorbehalt.

PAR-Richtlinie, Paragraf 4: Behandlungsbedürftigkeit der Parodontitis

Die Erhebung der Anamnese, die Diagnosestellung sowie die darauf aufbauende Feststellung der Behandlungsbedürftigkeit der Parodontitis durch eine Beschreibung des Stadiums (Staging) und Grades (Grading) der Erkrankung sind nach PAR-Richtlinie, Paragraf 4: Behandlungsbedürftigkeit der Parodontitis, nicht delegierbar und stehen unter Zahnarztvorbehalt, denn dem festgestellten Grad der Parodontalerkrankung im Rahmen der Ersterhebung kommt besondere Bedeutung bei der Festlegung der therapeutischen Schritte und der Frequenz der unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) zu.

PAR-Richtlinie, Paragraf 6: Parodontologisches Aufklärungs- und Therapiegespräch (ATG)

Das ATG ist neu in den BEMA aufgenommen worden. Aufgrund seines Leistungsinhaltes (Aufklärung des Patienten/der Patientin über seine/ihre Diagnose, die Ursachen der Erkrankung, Risikofaktoren, Therapiealternativen, zu erwartende Vor- und Nachteile der Behandlung und auch über die Option, die Behandlung nicht durchzuführen) handelt es sich hierbei um eine Leistung, die gemäß Paragraf 1 Absatz 5 ZHG nicht delegierbar ist und die eine höchstpersönliche Leistungserbringung durch die Zahnärztin/den Zahnarzt voraussetzt. Nach der Aufklärung sollte die patientenseitige Zustimmung zum personalisierten Behandlungsplan eingeholt werden.
 

PAR-Richtlinie, Paragraf 8: Patientenindividuelle Mundhygieneunterweisung (MHU)

Die MHU soll den langfristigen Behandlungserfolg sichern und erfolgt im zeitlichen Zusammenhang mit der antiinfektiösen Therapie (AIT). Auch hier ist der Delegationsrahmen gemäß Paragraf 1 Abs. 5 ZHG zu beachten.

Die Erfassung bestimmter Parameter, wie das Anfärben von Plaque, das Erheben der Indizes, die individuelle Mundhygieneinstruktion sowie die praktische Anleitung zur risikospezifischen Mund­hygiene (hierbei sollten die individuell geeigneten Mundhygienehilfsmittel bestimmt und deren Anwendung praktisch geübt werden) sind nach dem Delegationsrahmen der BZÄK und unter Be­achtung der oben dargestellten berufsrechtlichen Bestimmungen als Teile des Leistungsumfanges der PAR-Richtlinie, Paragraf 8: Patientenindividuelle Mundhygieneunterweisung (MHU), an qualifiziertes Prophylaxe-Fachpersonal, in der Regel sind das ZMP, ZMF und DH, delegierbar.

Die Einschätzung/Bewertung der erfassten Parameter, wie Interpretation der Befunde, Entzündungszustand der Gingiva, vorhandenes Wissen des Patienten/der Patientin zu parodontalen Erkrankungen und welche langfristigen Ziele bezogen auf seine/ihre Mundgesundheit der Patient/die Patientin verfolgt, kann nur von approbierten Zahnärzten und Zahnärztinnen mit entsprechender Ausbildung und klinischer Erfahrung erfolgen. Dies ist im ärztlich fundierten Zahnarzt-Patienten- Gespräch zu klären (Mundhygieneaufklärung). Die Bewertung der erfassten Ergebnisse und die Befundinterpretation sind also zahnärztliche Aufgaben und sollten abschließend in die Behandlungsplanung einfließen.
 

PAR-Richtlinie, Paragraf 9: Antiinfektiöse Therapie (AIT, geschlossenes Verfahren) sowie GOZ 4070 und 4075

Die AIT dient der Beseitigung entzündlicher Prozesse und ersetzt im Wesentlichen die bisherigen Bema-Nummern P200 und P201. Die subgin­givale Instrumentierung als ein Bestandteil der AIT wird auch als geschlossenes Vorgehen, geschlossene mechanische Therapie (GMT), subgingivales Debridement, im angloamerikanischen Sprachraum auch als „Root planing“ oder „Non-surgical periodontal therapy“ bezeichnet. In der für Deutschland unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DG PARO) und der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) adaptierten S3-Leitlinie „Die Behandlung von Parodontitis Stadium I−III“ der European Federation of Periodontology (EFP) wird als Ziel der subgingivalen Instrumentierung formuliert, dass „durch die Entfernung harter und weicher Beläge von der Zahnoberfläche die Weichgewebeentzündung reduziert werden soll“³¹. Sie zielt auf die Beseitigung von subgingivalem Biofilm sowie Zahnstein ab und kann mit der Entfernung von Anteilen der Wurzelober­fläche (Wurzelzement) verbunden sein.

In der S3-Leitlinie wird der Begriff „subgingivale In­strumentierung“ „für alle nichtchirurgischen Inter­ventionen verwendet, die entweder mit Hand- (Küretten) oder maschinell betriebenen Instrumenten durchgeführt werden, die speziell dafür kon­zipiert wurden, Zugang zur Wurzeloberfläche im subgingivalen Bereich zu erhalten und subgin­givalen Biofilm und subgingivalen Zahnstein zu entfernen“³¹. Die subgingivale Instrumentierung umfasst ausdrücklich nicht die übermäßige Be­arbeitung der Wurzeloberflächen mit gezielter Entfernung von Zement und auch nicht die intentionelle Weich­gewebekürettage. Sie ist damit als geschlossenes, nichtchirurgisches Therapieverfahren einzuordnen³², welches das invasive Arbeiten in einer parodontalen Wunde umfasst und damit den Grenzbereich des Zahnarztvorbehaltes tangiert. Das heißt, an eine Delegationsentscheidung sind strenge Maßstäbe anzulegen.

Die Delegationsfähigkeit der AIT orientiert sich deshalb erstens am Ausprägungs- beziehungsweise Schweregrad der parodontalen Erkrankung (Staging). Die Komplexität der Erkrankung (zum Beispiel. Taschentiefen ≥ 6 mm, fortgeschrittene Furkationsbeteiligung), die bei der Erstvorstellung des Patienten/der Patien­tin durch den Zahnarzt/die Zahnärztin festge­stellt wird und die eine Höherstufung des Erkrankungsstadiums bewirken kann, kann eine Delegation der AIT jederzeit ausschließen.

Zweitens muss der Schwierigkeitsgrad der AIT (im Hinblick auf die Tiefe der – gegebenenfalls noch unbehandelten − Zahnfleischtasche, die Erreichbarkeit für die subgingivale Instrumentierung, die Wurzel­anatomie, den Entzündungsgrad der Gingiva und die Menge der subgingivalen Beläge etc.) in eine Delegationsentscheidung einfließen. Und drittens können auch besondere individuelle Risiken eine Delegation im konkreten Einzelfall ausschließen. Patientenindividuelle Risiken in diesem Sinne können zum Beispiel medikamentös bedingte Blutungsrisiken sein.

In all diesen Fällen ist es notwendig, individuell abzuwägen, ob die (Teil-)Leistung insgesamt dem Zahnarzt/der Zahnärztin vorbehalten bleibt, um das Risiko zu beherrschen. Nur wenn die Risikoabwägung ergibt, dass alle Risiken beherrschbar sind, kommt eine Delegation in Betracht. Auch in der Vergangenheit der vertragszahnärztlichen Versorgung war das „Entfernen aller supragingivalen sowie von klinisch erreichbaren subgingivalen weichen und harten Belägen“ als Teilleistung bei der Erbringung der Bema-Positionen P200 und P201, also das supra- und subgingivale Debridement bei geschlossenem Vorgehen, delegierbar³³. Wie auch bisher wird bei der AIT unterschieden, ob ein- oder mehrwurzlige Zähne behandelt werden. Gegenstand der AIT ist wieder die „Entfernung aller supragingivalen und klinisch erreichbaren subgingivalen weichen und harten Beläge“ (Biofilm und Konkremente) bei Zahnfleischtaschen mit einer Sondierungstiefe von 4 mm oder mehr. Die AIT erfolgt dabei im Rahmen eines geschlossenen Vorgehens.

Die nichtchirurgische Entfernung aller supragingivalen und klinisch erreichbaren subgingivalen weichen und harten Beläge ist nach dem Delegationsrahmen der BZÄK und unter Beachtung der dargestellten berufsrechtlichen Bestimmungen und fachlichen Erläuterungen als Teil des Leistungsumfanges der PAR-Richtlinie, Paragraf 9: Antiinfektiöse Therapie (AIT), an dafür qualifiziertes Prophylaxe-Fachpersonal, vorzugsweise DH, delegierbar^28,34,da die Komplexität der Erkrankung, der Schwierigkeitsgrad der Maßnahme und patientenindividuelle Risiken besondere Anforderungen an die Qualifikation der Mitarbeiter/-innen voraussetzen.

Sind nach der Entfernung aller supragingivalen und klinisch erreichbaren subgingivalen weichen und harten Beläge durch die entsprechend qualifizierte nichtzahnärztliche Prophylaxefachkraft bei der Kontrolle durch den Zahnarzt/die Zahnärztin keine weiteren Maßnahmen notwendig, so ist die Leistung erbracht. Stellt die Zahnärztin/der Zahnarzt jedoch während der Kontrolle fest, dass tiefer gelegene Konkremente entfernt werden müssen oder eine Wurzelglättung erforderlich ist, muss sie/er diese Teile der AIT anschließend selbst erbringen²⁸.

Nicht delegierbar sind selbstverständlich chirurgische Maßnahmen²², wie Gingivektomie und Gingivoplastik sowie die offene chirurgische Therapie (CPT), welche die bisherigen Bema-Nummern P202 und P203 ersetzt.

In der privaten Zahnheilkunde müssen Leis­tungen der GOZ 2012, welche allgemein eine „parodontalchirurgische Therapie“ umfassen (GOZ 4070 und GOZ 4075), grundsätzlich vom Zahnarzt/von der Zahnärztin erbracht werden. Die differenzierte Leistungsbeschreibung der GOZ-Positionen 4070 und 4075 lautet: „Parodontalchirurgische Therapie (insbesondere Entfernung subgingivaler Konkremente und Wurzelglättung, gegebenenfalls notwendige Gingivakürettage zur Entfernung von Granulationsgewebe) an einem ein- bzw. mehrwurzeligen Zahn oder Implantat in einem geschlossenen Vorgehen“. Eine chirurgische Maßnahme (zum Beispiel Wurzelglättung, Gin­givakürettage) (Infobox 4) kann nicht delegiert werden. Auch die Beseitigung tiefliegender Konkremente kann analog zu den oben genannten Ausführungen bei der AIT nicht delegiert werden²². Bei den GOZ-Positionen 4070 und 4075 muss die Zahnärztin/der Zahnarzt also selbst tätig werden.

Gegebenenfalls können jedoch nichtchirurgische Teile der Leistung, wie das „Entfernen von weichen und harten sowie klinisch erreichbaren subgingivalen Belägen“, nach dem Delegationsrahmen der BZÄK und unter Beachtung der dargestellten berufsrechtlichen Bestimmungen an dafür qualifiziertes Prophylaxe-Fachpersonal, vorzugsweise DH, delegiert werden, da es sich um eine Maßnahme mit einem erhöhten Schwierigkeitsgrad handelt, der besondere Anforderungen an die Qualifikation der Mitarbeiter/-innen voraussetzt.

Infobox 4
Erläuterung zur Leistungsbeschreibung der GOZ-Positionen 4070/4075

Aus fachlicher Sicht sei an dieser Stelle der Hinweis erlaubt, dass die Leistungsbeschreibung der GOZ-Positionen 4070 und 4075 eigentlich überholt ist und sowohl die Wurzelglättung als auch die Gingivakürettage zur Entfernung von Granulationsgewebe obsolet sind^31,32. Die Gingivakürettage wird von Kostenträgern jedoch häufig für die Einschätzung der GOZ 4070/4075 als chirurgische Maßnahme herangezogen, obwohl sie fachlich nicht mehr empfohlen wird.

PAR-Richtlinie, Paragraf 11: Befundevaluation (BEV)

Die PAR-Behandlungsstrecke sieht eine Verlaufs- und Erfolgskontrolle der Therapiemaßnahmen vor. Deshalb erfolgt drei bis sechs Monate nach Beendigung der AIT die erste Evaluation der parodontalen Befunde. Hier wird zahnärztlich entschieden, ob der Patient/die Patientin direkt in die unterstützende Parodontitistherapie (UPT) zur Nachsorge aufgenommen werden kann oder ob weitere Maßnahmen im Sinne einer offenen Therapie notwendig sind. Die Befundevaluation (BEV) ist eine wichtige Bewertung, um den Erfolg (oder Misserfolg) der bislang durchgeführten Maßnahmen zu beurteilen und um gegebenenfalls weitere Interventionen planen zu können.

Das Mitwirken bei der klinischen Befunderhebung am parodontalen Gewebe und die Messung der Sondierungstiefen sind nach dem Delegationsrahmen der BZÄK und unter Beachtung der bereits dargestellten berufsrechtlichen Bestimmungen als Teile der Leistungsinhalte der PAR-Richtlinie, Paragraf 11: Befundevaluation (BEV), an dafür qualifiziertes Prophylaxe-Fachpersonal, vorzugsweise DH, delegierbar. Da der Paragraf 11 auch die Messung der Furkationsbeteiligung umfasst (vgl. hierzu auch PAR-Richtlinie, Paragraf 3: Anamnese, Befund, Diagnose und Parodontalstatus und Paragraf 13: Unterstützende Parodontitistherapie [hier UPT g]), handelt es sich um eine Maßnahme mit einem erhöhten Schwierigkeitsgrad, der besondere Anforderungen an die Qualifikation der Mitarbeiter/-innen voraussetzt. Das zusätzliche Erstellen von Röntgenaufnahmen bei Vorliegen einer rechtfertigenden Indiktion kann an ausgebildete ZFA und die aufbauenden Qualifikationsstufen delegiert werden, wenn die Kenntnisse im Strahlenschutz entsprechend aktuell sind. Die Befundinterpretation, Diagnosestellung und die ggf. weiterführende Therapiefestlegung unterliegen dem Zahnarztvorbehalt.
 

PAR-Richtlinie, Paragraf 13: Unterstützende Parodontitistherapie (UPT, geschlossenes Verfahren)

Die UPT ist − im Gegensatz zur PZR – eine Maßnahme zur Sicherung des Langzeiterfolges der Parodontalbehandlung, die bei einem/einer bereits an Parodontitis Erkrankten durchgeführt wird. Sie ist also eine klassische Therapiemaßnahme, die auch vom Patienten/von der Patientin ein hohes Maß an Therapietreue (Adhärenz) verlangt^35,36.

Im Grundsatz gilt, dass wie bei der PZR und der AIT auch bei der UPT unter Beachtung der bereits erwähnten berufsrechtlichen Bestimmungen und fachlichen Erläuterungen Teile von Leistungsinhalten an dafür qualifiziertes Prophylaxe-Fachpersonal delegiert werden können^28,32−34.

Von den die UPT umfassenden sieben verschiedenen Leistungen (UPT a−g) können die UPT a (Mundhygienekontrolle) und die UPT b (Mundhygieneunterweisung) nach dem Delegationsrahmen der BZÄK und unter Beachtung der dargestellten berufsrechtlichen Bestimmungen an dafür qualifiziertes Prophylaxe-Fachpersonal, in der Regel ZMP, ZMF, DH, delegiert werden.

Für die UPT c (supragingivale und gingivale Reinigung aller Zähne von anhaftenden Biofilmen und Belägen) gilt analog zur PZR, dass diese Teile der UPT nach dem Delegationsrahmen der BZÄK und unter Beachtung der dargestellten berufsrechtlichen Bestimmungen ebenfalls an dafür qualifiziertes Prophylaxe-Fachpersonal, in der Regel sind das ZMP, ZMF und DH, delegiert werden können.

Die UPT e bzw. f (subgingivale Instrumentierung je einwurzligem Zahn bzw. je mehrwurzligem Zahn) sind analog zur AIT als nichtchirurgische Entfernung aller klinisch erreichbaren subgingivalen weichen und harten Beläge nach dem Delegationsrahmen der BZÄK und unter Beachtung der dargestellten berufsrechtlichen Bestimmungen und fachlichen Erläuterungen als Teile des Leistungsumfanges der PAR-Richtlinie, Paragraf 13 PAR-Richtlinie: Unterstützende Parodontitistherapie (UPT), an dafür qualifiziertes Prophylaxe-Fachpersonal, vorzugsweise DH, delegierbar^28,32−34, da die Komplexität der Erkrankung, der Schwierigkeitsgrad der Maßnahme sowie patientenindividuelle Risiken besondere Anforderungen an die Qualifikation der Mitarbeiter/-innen voraussetzen. Der Schwierigkeitsgrad der Maßnahme (im Hinblick auf die Tiefe der Zahnfleischtasche, die Erreichbarkeit für die subgingivale Instrumentierung, die Wurzelanatomie, den Entzündungsgrad der Gingiva und die Menge der subgingivalen Beläge etc.) muss also in eine Delegationsentscheidung mit einfließen. Auch besondere individuelle Risiken können eine Delegation im konkreten Einzelfall ausschließen. Patientenindividuelle Risiken in diesem Sinne können zum Beispiel medikamentös bedingte Blutungsrisiken sein oder die durch eine Betäubung herabgesetzte individuelle Schmerzwahrnehmung, welche unter Umständen zu Manipulationen führen kann, die der Patient/die Patientin zunächst nicht wahrnimmt.

In all diesen Fällen ist es notwendig, individuell abzuwägen, ob die Leistung insgesamt dem Zahnarzt/der Zahnärztin vorbehalten bleibt, um das Risiko zu beherrschen. Ergibt die Risikoabwägung, dass die Risiken beherrschbar sind, kann diese (Teil-)Leistung im Einzelfall delegiert werden.

Stellt die Zahnärztin/der Zahnarzt während der Kontrolle fest, dass tiefer gelegene Konkremente entfernt werden müssen oder eine Wurzelglättung erforderlich ist, muss sie/er diese Teile der UPT selbst erbringen^22,28.

Bitte beachten:

Gemäß ZHG sind vom „qualifizierten Prophylaxepersonal mit abgeschlossener Ausbildung wie Zahnmedizinische Fachhelferin/Zahnmedizinischer Fachhelfer, weitergebildete/r Zahnarzthelfer/-in, Prophylaxehelfer/-in oder Dentalhygieniker/-in“ weiche und harte subgingivale Beläge als delegierbare zahnärztliche (Teil-)Leistung nach dem Kriterium „klinisch erreichbar“ zu entfernen⁴. Das ZHG setzt hier maßgeblich auf die Eigenverantwortung der approbierten Zahnärztinnen und Zahnärzte, denn parodontologisch wird die „klinische Erreichbarkeit“ neben der Taschentiefe maßgeblich von der Anatomie der subgingivalen Zahn(wurzel)oberflächen sowie der Lokalisation des Zahnes/der Zahnfläche beeinflusst.

Natürlich spielt auch die klinische Erfahrung der zahnärztlichen Behandler/-innen bzw. der Prophylaxefachkräfte eine wichtige Rolle. Es empfiehlt sich deshalb, die Grenzziehung einer Delegation der „Entfernung von erreichbaren subgingivalen Belägen“ praxisintern in Abhängigkeit von der Wurzelmorphologie (Wurzeleinziehungen, Furkationen), dem Vorliegen von Knochentaschen, von der Taschentiefe sowie von der klinischen Erfahrung der Prophylaxefachkräfte festzulegen³⁷.

Bei der UPT d (Messung von Sondierungsbluten und Sondierungstiefen, „kleiner PA-Befund”) und UPT g (Untersuchung des Parodontalzustandes und Dokumentation des klinischen Befundes, „großer PA-Befund”) sind die Messung der Sondierungstiefen und das unterstützende Mitwirken bei der parodontalen Befunderhebung (UPT d) nach dem Delegationsrahmen der BZÄK und unter Beachtung der oben dargestellten berufsrechtlichen Bestimmungen als Teile des Leistungsumfanges der PAR-Richtlinie, Paragraf13 PAR-Richtlinie: Unterstützende Parodontitistherapie (UPT), an dafür qualifiziertes Prophylaxe-Fachpersonal, in der Regel ZMP, ZMF und DH, delegierbar.

Das Mitwirken bei der klinischen Befunderhebung am parodontalen Gewebe, die Messung der Sondierungstiefen sowie das unterstützende Mitwirken bei der Erhebung des kompletten Parodontalstatus (UPT g) sind nach dem Delegationsrahmen der BZÄK und unter Beachtung der oben dargestellten berufsrechtlichen Bestimmungen als Teile des Leistungsumfanges der PAR-Richtlinie, Paragraf 13 PAR-Richtlinie: Unterstützende Parodontitistherapie (UPT), an dafür qualifiziertes Prophylaxe- Fachpersonal, vorzugsweise DH, delegierbar. Da der Paragraf 13 (hier UPT g) auch die Messung der Furkationsbeteiligung umfasst (vgl. hierzu auch PAR-Richtlinie, Paragraf 3: Anamnese, Befund, Diagnose und Parodontalstatus und Paragraf 11 Befundevaluation), handelt es sich um eine Maßnahme mit einem erhöhten Schwierigkeitsgrad, der besondere Anforderungen an die Qualifikation der Mitarbeiter/-innen voraussetzt. Das zusätzliche Erstellen von Röntgenaufnahmen bei Vorliegen einer rechtfertigenden Indiktion kann an ausgebildete ZFA und die aufbauenden Qualifikationsstufen delegiert werden, wenn die Kenntnisse im Strahlenschutz entsprechend aktuell sind. Die sich aus der Befunddokumentation ergebende Diagnosestellung, Festlegung der präventiven und therapeutischen Maßnahmen der UPT sowie die Frequenz der Erbringung der Leistungen der UPT unterliegen im Gesamtleistungskomplex UPT dem Zahnarztvorbehalt.

Bitte beachten:

Für alle delegierten Leistungen gilt, dass die vollständige Leistungserbringung und damit die Berechnungsfähigkeit der Bema-Positionen beziehungsweise der Gebührennummer nach GOZ immer ein persönliches Tätigwerden des Zahnarztes/der Zahnärztin voraussetzt. Der Umfang dieser zahnärztlichen Tätigkeit richtet sich nach der klinischen Situation, der Adhärenz der Patientin/des Patienten sowie der Komplikationsdichte im Einzelfall. Gefahrennähe, Komplikationsdichte und Krankheitsbild können eine Delegation jederzeit ausschließen.

Aufstiegsfortbildung und akademi­sche Qualifizierung: Wer darf was?

Wie bereits angesprochen, werden neben den von den (Landes-)Zahnärztekammern angebotenen Aufstiegsfortbildungen seit einiger Zeit auch Studiengänge, beispielsweise zum Erwerb des Bachelor of Science (B.Sc.) „Dentalhygiene und Präventionsmanagement“ oder des Bachelor of Arts (B.A.) „Dentalhygiene“, an privaten Universitäten angeboten. Diese unterschiedliche Art der Qualifikation hat keine Konsequenzen für den Rahmen der Tätigkeit der qualifizierten ZFA. Die Vorgaben des Zahnheilkundegesetzes (Delegationsmöglichkeiten) gelten sowohl für die Absolventen und Absolventinnen der Aufstiegsfortbildungen als auch der Studiengänge. Das ZHG zieht hier eine klare Grenze und lässt kein erweitertes Tätigkeitsspektrum für akademisch qualifizierte DH zu. Auch der Deutsche Qualifikationsrahmen (DQR) wird beide DH-Qualifikationen auf der Stufe 6 verorten³⁸.

Die/der DH ist Teil des Teams bei der Behandlung komplexer Parodontalerkrankungen, die Verantwortung wird aber immer bei den Zahnärzten und Zahnärztinnen bleiben. Eine/ein DH ist in der Lage, den Prophylaxebereich in der Zahnarztpraxis organisatorisch und inhaltlich gut zu führen − egal, ob mit oder ohne akademischen Abschluss. Ein Bachelor in Dentalhygiene ist also nicht mehr und nicht weniger als eine weitere Qualifikationsmöglichkeit. Die Qualifizierungen, kammerfortgebildete Aufstiegsqualifizierung und Bachelor-DH, sind „andersartig“, aber „gleichwertig“. Kammerfortgebildete DH können also sicher sein, dass ihre Qualifikation nicht weniger wert ist als die von Bachelor-Absolventen und -Absolventinnen, denn nach der Lernergebnisorientierung des DQR gilt: „Wichtig ist, was jemand kann, und nicht, wo es gelernt wurde³⁹“.

Ausblick

Sowohl die duale Berufsausbildung und die akademische Bildung als auch die Fort- und Weiterbildungsangebote unterliegen regelmäßigen Veränderungen. In dem Maße, wie medizinischer und wissenschaftlich-technischer Fortschritt sowie Veränderungen der gesamten Praxisstruktur und -organisation einen Paradigmenwechsel in der zahnmedizinischen Versorgung widerspiegeln, spielt neben einer angemessenen Anzahl (Stichwort Fachkräftebedarf) auch die Qualifikation der ZFA eine große Rolle. Zudem beeinflussen auch internationale Entwicklungen die inhaltliche und formale Ausgestaltung der Bildungsangebote in Deutschland.

Neuordnung der Ausbildung zur/zum ZFA

Die Bundeszahnärztekammer, die Vereinte Dienstleistungsgewerkschaft ver.di, der Verband medizinischer Fachberufe (VmF) und das Kuratorium der Deutschen Wirtschaft für Berufsbildung (KWB) haben sich als Sozialpartner darauf verständigt, das 20 Jahre alte Berufsbild „Zahnmedizinischer Fachangestellter/Zahnmedizinische Fachangestellte“ neu zu ordnen. Unter der Koordination des Bundesinstituts für Berufsbildung (BIBB) wird dieses Neuordnungsverfahren seit März 2021 koordiniert. Die neue Ausbildungsverordnung soll voraussichtlich zum 1. August 2022 in Kraft treten und umfasst dann unter anderem Aktualisierungen in den Bereichen Kommunikation, Digitalisierung, Medizinprodukteaufbereitung und -freigabe, Praxishygiene sowie Datenschutz und Datensicherheit, die in Zusammenhang mit den Veränderungen der Praxisorganisation und -verwaltung sowie geänderten gesetzlichen Bestimmungen stehen. Es wird in der neuen Ausbildung viele Ergänzungen und Erweiterungen des Berufsbildes geben, die sich auf Anpassungen an die aktuelle Situation beziehen und die Ausbildung zur/zum ZFA deutlich modernisieren – auch im Prophylaxebereich⁴⁰.

„Bachelor professional“-Qualifizierung nach Berufsbildungsgesetz (BBiG)

Das seit 2020 geltende, aktualisierte Berufsbildungsgesetz (BBiG) ermöglicht es den zuständigen Stellen (hier den LZK), im Bereich der beruflichen Bildung neue berufliche Fortbildungsstufen mit der Abschlussbezeichnung „Geprüfte/r Berufsspezialist/in“ und „Berufsbachelor“ einzuführen⁷. Das Ziel des Gesetzgebers war es, die berufliche Bildung im Vergleich zur akademischen Qualifikation aufzuwerten, dieser anzugleichen und beide Bildungswege wechselseitig durchlässiger zu gestalten.

Die BZÄK sowie die (Landes-)Zahnärzte­kammern erörtern derzeit, ob und wie die DH-Aufstiegsfortbildungen an das neue BBiG angepasst werden könnten, um eine höherqualifizierende Berufsbildung nach den Paragrafen 53 und 54 BBiG mit dem Fortbildungsabschluss „Bachelor professional in Dentalhygiene (DH)“ anbieten zu können. Als konzeptioneller Aufbau für eine „Bachelor pro­fessional DH“-Qualifizierung wäre denkbar, das Aufstiegsfortbildungsangebot modular zu gestalten, wobei die DH-Qualifizierung als 1.200-Stunden-Fortbildung mit dem Fortbildungsziel „Bachelor professional DH“ gestaltet werden könnte und die ZMP-Inhalte mit einschließen würde, sodass die Teilnehmer/-innen nach 400–450 Stunden die Möglichkeit hätten, die Fortbildung als ZMP (Geprüfte/r Berufsspezialist/-in) abzuschließen. Auch bestehende ZMP sollten die Möglichkeit haben, ein entsprechendes Modul zu absolvieren, um den Fortbildungsabschluss „Bachelor professional DH“ zu erlangen. Ziel sollte sein, eine möglichst hohe Flexibilität des Fortbildungsangebotes zu erreichen und moderne Prophylaxe-Inhalte aufzunehmen, welche an die novellierte Ausbildungsverordnung zur/zum ZFA anschließen.

Der bei der BZÄK zuständige „Ausschuss Aus- und Fortbildung ZFA“ empfahl Anfang 2021, die Aufstiegsfortbildung zum/zur Dental­hygieniker/-in neu zu gestalten, um perspektivisch eine DH-Qualifizierung nach Paragraf 54 BBiG (Bache­lor professional) seitens interessierter (Landes-)Zahnärztekammern anbieten zu können. Diese Empfehlung sollte im Herbst 2021 im Rahmen einer „Koordinierungskonferenz ZFA“ den Kammer­referenten vorgestellt und – bei positiver Aufnahme – dem Vorstand der BZÄK zur Beschlussfassung vorgelegt werden.

Europäische Entwicklungen

Abschlussbericht der EU-Kommission zur Evaluation nationaler DH-Reglementierungen

Anfang Mai 2016 hatte die Europäische Kommission einen Bericht vorgelegt, der die regulatorischen Rahmenbedingungen für DH in den 28 EU-Mitgliedsstaaten sowie in Island, Liechtenstein, Norwegen und der Schweiz verglich; dieser war Teil des Transparenzprozesses zur Überprüfung aller regulierten Berufe in der Europäischen Union⁴¹. In Deutschland zählt die/der DH nicht zu den regulierten Berufen (nicht reglementiert), weshalb die/der deutsche kammerfortgebildete DH leider nicht näher berücksichtigt wurde. Der Bericht zeigte deutlich auf, dass die Qualifikation zur/zum DH in Europa sehr unterschiedlich ausgeprägt und reguliert ist. Dies betrifft beispielsweise den Umfang der erlaubten Tätigkeiten, die berufliche Unabhängigkeit und die Dauer der Aus- beziehungsweise Fortbildung. So war der Beruf in 17 EU-Mitgliedsstaaten sowie in Island, Liechtenstein, Norwegen und der Schweiz reguliert. In neun EU-Mitgliedsstaaten, das heißt in Belgien, Bulgarien, Deutschland, Estland, Frankreich, Luxemburg, Österreich, Rumänien und Zypern, war der DH-Beruf hingegen nicht reglementiert beziehungsweise gar nicht erst als eigenständiger Beruf anerkannt.

Festgestellt wurde auch, dass in allen Ländern DH und Zahnarzt/Zahnärztin eng zusammenarbeiten, wobei überwiegend die/der DH unter der Aufsicht eines Zahnarztes/einer Zahnärztin tätig werden darf. Nur in wenigen Ländern ist es DH erlaubt, ihrem Beruf völlig autonom nachzugehen. Dies gilt für die skandinavischen Staaten Dänemark, Schweden, Finnland, Norwegen und Island sowie die Niederlande und die Schweiz. In Großbritannien und Slowenien haben die Patienten und Patientinnen ebenfalls die Möglichkeit, eine/n DH direkt aufzusuchen.

Im Gegensatz zu den anderen Berufen, die im Rahmen des Transparenzprozesses Gegenstand einer vertieften Evaluation waren, hatten sowohl die EU-Kommission als auch die Mehrzahl der EU-Mitgliedsstaaten vergleichsweise wenig Interesse an der DH-Thematik. Dies kommt in dem bemerkenswerten Satz zum Ausdruck, den die Kommission an das Ende ihrer Schlussfolgerungen stellt: „It was also observed that most Member States demonstrated little enthusiasm to seek improvements and overall satisfaction with their current systems.“ („Es ist festzustellen, dass die meisten Mitgliedsstaaten wenig Begeisterung zeigten, Verbesserungen in Angriff zu nehmen, und sich im Allgemeinen mit ihren derzeitigen Systemen zufrieden zeigten.“). Der Abschlussbericht war und ist dennoch eine sehr informative Zusammenstellung der europäischen DH-Landschaft. Dabei zeigten sich viele Unterschiede, aber auch eine Reihe von Gemeinsamkeiten. Die rechtlich unverbindlichen Empfehlungen der EU-Kommission haben in den Mitgliedsstaaten bislang wenig Resonanz gefunden.

Common European Curriculum (CEC) for Dental Hygiene

Die European Dental Hygienists Federation (EDHF) hat im vergangenen Jahr ein standardisiertes Curriculum für Dentalhygieniker/-innen publiziert (Common European Curriculum [CEC]), welches den akademischen Ansatz für eine europaweite Ausbildung in Dentalhygiene beschreiben soll⁴². Das DH-Curriculum ist formal nach dem Vorbild des Curriculums der Association for Dental Education in Europe (ADEE) für die universitäre Ausbildung der europäischen Zahnärzte und Zahnärztinnen aufgebaut und wurde auch in enger Zusammenarbeit und mit Unterstützung der ADEE erstellt. Der Zweck des CECs soll es sein, die Ausbildung von DH zu verbessern und zur Harmonisierung der Qualifizierungen in Europa beizutragen. Die EDHF möchte mit ihrem Curriculum angeblich nicht in die nationalen Vorschriften für DH eingreifen, sondern einen Referenzrahmen für die akademische Ausbildung von Dentalhygienikerinnen und Dentalhygienikern und für andere Anbieter von Dentalhygiene-Ausbildungen offerieren, von dem aus nationale Ausbildungsprogramme in Übereinstimmung mit den nationalen Gesetzen und Vorschriften angepasst werden können. Auch soll das europäische DH-Curriculum nicht dazu gedacht sein, als gemeinsamer Ausbildungsrahmen unter die Berufsqualifikationsrichtlinie (PQD 36/2005) zu fallen.

Die BZÄK schenkt der Qualifizierung von DH große Aufmerksamkeit, allerdings könnten sich über das CEC perspektivisch Probleme mit sich überschneidenden Kompetenzen von Zahnmedizinern und Zahnmedizinerinnen und DH ergeben, wenn sich die EDHF und die ADEE zusätzlich in einer sogenannten „Special interest group“ mit dem Potenzial der gemeinsamen Ausbildung von Zahnmedizin- und Dentalhygienestudenten und -studentinnen befassen.

In der EU ist die DH-Qualifikation ein Profil, welches durch das „CEC for Dental Hygiene“ aus deutscher Perspektive nicht unter das Dach der Berufsqualifikationsrichtlinie (PQD 36/2005) fallen darf, da die Qualifikation der/des DH – im Gegensatz zur Qualifikation zum Zahnarzt/zur Zahnärztin – in Deutschland nicht reglementiert ist. Das sollte auch in Zukunft so bleiben, um sowohl den Besonderheiten des dualen Ausbildungssystems als auch den unterschiedlichen Qualifizierungswegen der Gesundheitsberufe Rechnung zu tragen.

Fazit

Ein wichtiger haftungsrechtlicher und forensischer Aspekt der täglichen Arbeit in der Zahnarztpraxis ist die Frage nach der Delegation bestimmter Tätig­keiten. Der Grundsatz der persönlichen Leistungs­erbringung beinhaltet das Recht des Zahnarztes/der Zahnärztin, Zahnmedizinische Fachangestellte, die unter Aufsicht und unter allgemeiner arbeitsrechtlicher und besonderer zahnärztlicher Fachanweisung stehen, für die Über­tragung bestimmter zahnärztlicher Tätigkeiten heranzuziehen. Die gesetzlichen Delegationseröffnungen sind in Paragraf 1 Absatz 5 und 6 des Gesetzes über die Ausübung der Zahnheilkunde (ZHG) geregelt. Das bedeutet, dass im Falle der Delegation von Leistungen die umfassende persönliche Begleitung durch den Zahnarzt/die Zahnärztin garantiert sein muss. Die BZÄK hat für die ZFA und die fortgebildeten nichtzahnärztlichen Mitarbeiter/-innen deren Tätigkeitsspektrum im Sinne eines Delegationsrahmens zusammengestellt und so rechtskonforme Informationen und Gestaltungskorridore der Delegation für die zahnärztliche Praxis formuliert. Voraussetzung für eine Delegation ist nach dem ZHG, dass die/der jeweilige Mitarbeiter/-in mindestens über eine abgeschlossene ZFA-Ausbildung im Sinne des Berufsbildungsgesetzes verfügt. Der Zahnarzt/die Zahnärztin entscheidet am Ende darüber, was an dafür qualifizierte nichtzahnärztliche Mitarbeiter/-innen delegiert wird, denn er/sie haftet bei deren möglichen Fehlern. Zusammengefasst gelten folgende Rahmenbedingungen der Delegation:

Zahnheilkundegesetz (ZHG) und Delegationsrahmen der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) beschreiben die Möglichkeiten und Kautelen der Delegation zahnärztlicher Leistungen in der Zahnarztpraxis. Der Delegationsrahmen der BZÄK dient der praxisnahen Orientierung und Interpretation des ZHG, ersetzt aber nicht das geltende Recht (ZHG). Eine Änderung dieser Auslegungen ist derzeit nicht erforderlich, da sich das ZHG nicht geändert hat.

Der Delegationsrahmen der BZÄK betont die Eigenverantwortung der Zahnärztinnen und Zahnärzte bei der Delegation von Leistungen an nichtzahnärztliches Assistenzpersonal und formuliert Grundsätze, die zu beachten sind. Um nachteilige Konsequenzen für Praxisinhaber/-innen und ihr Team zu vermeiden, sollten diese Grundsätze im täglichen Praxisablauf beachtet werden.

Qualifizierte Prophylaxefachkräfte spielen eine zentrale Rolle bei der Förderung und Erhaltung der Mundgesundheit unserer Patientinnen und Patienten. Dies gilt für die Primärprävention, zum Beispiel durch regelmäßige professionelle Zahnreinigungen (PZR), als auch bei der Tertiärprävention, z. B. durch die Mitwirkung bei der regelmäßigen unterstützenden Parodontitistherapie (UPT).

Sowohl bei der PZR als auch bei der PAR-Behandlung sind unter Beachtung der be­rufs­rechtlichen Bestimmungen Teile von Leistungs­inhalten an dafür qualifiziertes Fachpersonal delegierbar. Das gilt auch für (Teil-)Leistungen, welche in der neuen PAR-Richtlinie abgebildet sind. Vereinfacht kann man sagen: „Was vorher (unter den Bedingungen der bisherigen Bestimmungen) delegierbar war, wird auch künftig (unter den Bedingungen der neuen PAR-Richtlinie) delegierbar sein.

Da die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung durch Zahnärztinnen und Zahnärzte zivil-, berufs-, gebühren- und vertragsarztrechtlich normiert ist, gibt es Grenzen der Leistungsübertragung, da die unzulässige Delegation juristische Konsequenzen haben kann. Für Leistungen, die Zahnärztinnen und Zahnärzte an ihre Mitarbeiter/-innen delegieren, haften sie, als hätten sie diese selbst erbracht. Ohne Anweisung des Zahnarztes/der Zahnärztin dürfen zahnärztliche Leistungen nicht erbracht werden.

Fortgebildete Zahnmedizinische Fachangestellte/Zahnarzthelfer/-innen (ZMP, ZMF und DH) dürfen in Deutschland nicht selbstständig oder unabhängig vom Zahnarzt/von der Zahnärztin arbeiten. ZFA und alle darauf aufbauenden Qualifikationsstufen sind weisungsabhängig sowie unter Aufsicht und Kontrolle der Zahnärztin/des Zahnarztes beschäftigt.

Dr. Sebastian Ziller, Berlin

Interessenkonflikt: Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden vom Autor keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführte Literatur gelten die jeweils dort angegebenen Richtlinien.

Danksagung

Der Autor bedankt sich ausdrücklich beim Stellvertretenden Hauptgeschäftsführer und Justiziar der Bundeszahnärztekammer (BZÄK), RA René Krouský (Syndikusrechtsanwalt), sowie bei Prof. Dr. Bettina Dannewitz, Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DG PARO), Christian Berger, Präsident der Bayerischen Landeszahnärztekammer, Henner Bunke, D.M.D. an der University of Florida und Präsident der Zahnärztekammer Niedersachsen, und Prof. Dr. Dietmar Oesterreich, ehemaliger Präsident der Zahnärztekammer Mecklenburg-Vorpommern, für die wertvollen Hinweise bei der Abfassung des Manuskriptes sowie für dessen Durchsicht.

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de